ERİŞKİNLERDE SUPRAKONDİLER FEMUR KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ

PcQoPaT | 01 Şubat 2012 | Dokumanlar,Makaleler

363652577879073 1260411003 300x236 ERİŞKİNLERDE SUPRAKONDİLER FEMUR KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ

Femur kırıkları

 

 

 

 

GİRİŞ VE AMAÇ
Erişkinlerde suprakondiler femur kırıkları diğer bazı kırıklar kadar sık görülmemesine
rağmen,  farklı  tedavi  yaklaşımları  ve  sonuçları  açısından  oldukça  tartışmalı
kırıklardır. Günümüzde teknolojiye paralel olarak artan trafik ve iş kazaları nedeniyle
bu kırıklar güncelliğini korumaktadır. Bu bölgeye yapışan güçlü kasların etkisiyle,
kırık  parçaları  arasında  önemli  yer  değiştirmeler  oluşmakta,  damar  ve  sinir
yaralanmaları ile bunlara bağlı ekstremite kayıpları görülebilmektedir (1,2,3,4,5,6).
1970  öncesinde  erişkinlerin suprakondiler  femur  kırıkları  çoğunlukla konservatif
olarak tedavi edilmekteydi. Bu tedavi sonucunda gelişen deformiteler, eklemde
basamaklanma, dizde hareket kaybı ve mobilizasyonun gecikmesi nedeniyle; son
yıllarda bu kırıkların cerrahi tedavisi daha fazla önerilmekte ve uygulanmaktadır
(7,8,9).  İmplantlardaki gelişmelere paralel olarak, son yıllarda ortopedistlerin çoğu
suprakondiler femur kırıklarında cerrahi tedavi önermektedir (10,11,12,13). Daha iyi
tespit yöntemlerinin geliştirilmesi klinik başarıyı arttırmıştır. Korteksin bu bölgede ince
ve bu bölge kırıklarının sıklıkla parçalı olması internal tespiti zorlaştırır. Hangi
yöntemle tespit uygulanacağı konusu halen tartışmalı olup; bu konudaki çalışmalar
devam etmektedir. Cerrahi tedavide birçok yöntem önerilmişse de; bugün için kapalı
kırıklarda internal tespit, açık kırıklarda ise iyi bir yara debridmanı ile birlikte eksternal
tespit en uygun yöntem olarak kabul edilmektedir (14,15).
Bu çalışmada, kliniğimizde cerrahi tedavi uygulanan suprakondiler femur kırıklı
erişkin hastaların fonksiyonel sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi ve bu
kırıkların tedavisinde karşılaşılan sorunların belirlenmesi amaçlanmıştır.

GENEL BİLGİLER
TARİHÇE
Suprakondiler femur kırıklarıyla ilgili ilk bilgiler Hipokrat zamanına dayanmaktadır.
Hipokrat zamanından 19. yüzyılın ilk yarısına kadar bu kırıklar femur diafiz kırıkları
gibi  tedavi  edilmiştir.  Bu  dönemde  alt ekstremiteyi  ekstansiyonda  tutan  ateller
kullanılmış; ancak bu tedavi yöntemiyle kaynama sorunları ile birlikte sıklıkla kalıcı
fonksiyon bozuklukları görülmüştür (16).
19. yüzyılın sonlarına doğru, kırığın redüksiyonunu engelleyen ve kırık fragmanlarının
yer değiştirmesine neden olan kasların traksiyonunun önemli olduğu fikrinin ortaya
konmasından sonra, tedavide yeni görüşler ortaya atılmıştır (8,17,18).
1861’de  Buck,  femur  kırıklarının  tedavisinde  ilk  kez  Buck  traksiyonu olarak
adlandırılan  cilt  traksiyonunu  kullanmıştır  (18). 1907’de  Steinmann,  femur
kondillerinden geçirdiği bir çiviyle yaptığı iskelet traksiyonu ile yeni bir tedavi yöntemi
uygulamıştır  (17). 1909’da Kirschner, kendi adını verdiği, Steinmann çivilerinden
daha ince tellerle iskelet traksiyonu yaparak bu kırıkları tedavi etmiştir (17).
1921’de  Russell,  suprakondiler  femur  kırıklarının  tedavisinde  kalça  ve  dizi
fleksiyonda tutan cilt traksiyonu yöntemini uygulamıştır (17,19). 1933’de Mahorner ve
Bradburn, iskelet traksiyonunun ve  kondil kırıklarında açık redüksiyon ve internal
fiksasyonun iyi sonuçlarından söz etmişlerdir (18).
1935’de Böhler, dizi fleksiyonda tutan Braun atelinde tibia proksimalinden geçen
iskelet traksiyonu ile uyguladığı konservatif tedaviyi bildirmiştir (17,18).
1937’de Tees, femur suprakondiler kırıklarında ortaya çıkan sorunları içeren bir kitap
yayınlamış ve dizde fleksiyon pozisyonunda kaynama sorunlarından söz etmiştir
(18).
1945’de Modlin, tibia proksimalinden ve distal parçadan geçen iki çivi yardımıyla
traksiyon tekniğini uygulamış ve böylelikle distal parçaya daha iyi hakim olarak
başarılı sonuçlar elde etmiştir (17,18).
1943’de Blount, kendi adını verdiği plağı bularak internal fiksasyonda bir çığır
açmıştır  (18). 1948’de Umansky  (17), 1949’da Altenberg ve Shorkey  (18) Blount
plağı kullanılarak yapılan internal fiksasyonun iyi sonuçlarını yayınlamışlardır.
1955’de Watson-Jones, femoral arter yaralanmaları görülmesi nedeniyle, iki çiviyle
traksiyon  yerine  tibia  proksimalinden  iskelet  traksiyonu  önermiş;  ayrıca  distal
parçanın posterior deplasmanını engellemek için dize fleksiyon verilmesi gerektiğini
bildirmiştir (18).
5
1956’da  White  ve  Russin,  suprakondiler  femur  kırıklarının  tedavisinde,
intertrokanterik  kırıkların  tedavisinde  olduğu  gibi,  internal  fiksasyon  yapılması
gerektiğini öne sürmüşlerdir (18).
1965’de Müller’in öncülük ettiği AO grubunun geliştirdiği, kompresyon yapan L
şeklindeki plaklarla açık redüksiyon ve internal tespit yöntemi günümüzde tüm
dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (20,21,22,23).
1967’de Neer ve ark., konservatif ve cerrahi tedavi sonuçlarını karşılaştırmışlar ve
konservatif  yöntemlerin  tercih  edilmesi  gerektiğini  bildirmişlerdir  (9). Aynı  yıl
Wertzberger ve Peltier, Rush çivisi kullanılarak yapılan açık redüksiyon yöntemiyle
ilgili başarılı tedavi sonuçlarını bildirmişlerdir (17).

1970’de Money  (17), Conolly  (8), Moll  (17) ve Rockwood  (18), konservatif veya
cerrahi olarak tedavi edilen suprakondiler femur kırıklı hastalara erken hareket
verebilmek amacıyla menteşeli alçıları kullanmışlardır.
1974’de Chiron ve ark., kondiler plakla tedavi ettikleri hastalarda yüksek oranda
başarılı sonuçlar bildirmişlerdir (19).
1977’de Benum, osteoporotik hastalarda güvenli fiksasyon sağlamak amacıyla plak-
vida ile birlikte çimento kullanımını önermiştir (24,25).
1982’de Giles ve ark., parçalı suprakondiler kırıklarda otojen greftlemenin önemini
vurgulamışlardır (26).
Son yıllarda osteosentez tekniği ve implantlardaki gelişmelere paralel olarak, cerrahi
tedaviyle daha başarılı sonuçlar bildirilmeye başlanmıştır. Bir çok implant değişik
başarı dereceleriyle kullanılmıştır. Açılı plak 1974 ve 1979’da Schatzker  (27) ve
Lambert  (27), Zickel intramedüller çivisi 1976’da Zickel  (28), eksternal fiksatör
1978’de  Seligson  (29), Ender  çivisi  1983’te Kolmert, Egund  ve Persson  (30),
suprakondiler plak ve vidalar 1982’de Giles ve ark. (26), kapalı kilitli intramedüller
çiviler 1985’te Kempf ve ark. (25), 1992’de Leung ve ark. (31) tarafından kullanılmış
ve başarılı sonuçları yayınlanmıştır.
İmplantlar ve cerrahi teknikteki gelişmelerle birlikte, rehabilitasyon tekniklerindeki
ilerlemelerin de katkısıyla suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde son yıllarda
cerrahi yöntemler daha sıklıkla tercih edilmektedir (1,4,32,33).
FEMUR EMBRİYOLOJİSİ
İskelet sistemi paraksiyal mezoderm, mezodermin somatik plağı ve nöral krestten
gelişir. Paraksiyal mezoderm, nöral tüpün her iki yanında segmentler şeklinde
uzanan ve baş bölgesinde somitomer, oksipital bölgeden kaudale doğru da somit adı
verilen doku bloklarını oluşturur. Somitler daha sonra sklerotom ve dermomyotom
denilen farklılaşmayı yaparlar (34).
Dördüncü haftanın sonunda, sklerotom hücreleri mezenşim veya embriyonik bağ
dokusu olarak adlandırılan gevşek doku örgüsünü oluştururlar. Mezenkimal hücreler
fibroblast, kondroblast veya osteoblast şekline dönüşebilirler (34).
6
Embriyonik  gelişmenin  5.  haftasının  başlarında,  ekstremiteyi  oluşturacak  olan
tomurcuklar vücut duvarının ventrolateralinde birer küçük çıkıntı şeklinde belirmeye
başlar. Ekstremitenin gelişimi proksimalden distale doğrudur  (34,35).  Üst ve alt
ekstremitelerin  gelişim  süreçleri  birbirine  çok  benzemekle  birlikte,  alt
ekstremitelerdeki  morfogenetik  gelişmelerde  yaklaşık  1-2  günlük  gecikme  söz
konusudur (35).
Ekstremite kemiklerinin öncüsü olan hiyalin kıkırdak modelleri ilk 6 haftada ortaya
çıkar. Enkondral ossifikasyon adı da verilen ekstremite kemiklerinin ossifikasyonu
embriyonik dönemin sonlarında başlar (34). Ekstremitelerin uzun kemiklerinde primer
ossifikasyon merkezleri 12. haftaya kadar ortaya çıkmış olur (19).
Dokuzuncu  haftada,  kalça  ve  femur  kemiklerinin  çevre  kaslarla  bağ  dokusu
arasından  gelişerek  farklılaşmaları  belirli  düzen  içerisinde  olmaktadır.  Femur
gelişirken 11. haftada küre biçimli femur başı kısa bir boyunla birlikte belirginleşir ve
büyük trokanter primitif olarak görülür (34,36).
Onaltıncı haftadan itibaren, femur başı çapı 4,0 mm.ye ulaşırken, çevredeki kaslar
bütünüyle işlevlerini yerine getirebilir duruma gelir. Zamanla femur boyu uzayarak
baş çapı artar. Doğuma kadar olan sürede femurun uzun parçası, tibia, fibula ve
tarsal kemiklerin kemikleşmeleri sona erer (34,35,36).
FEMUR ANATOMİSİ

Femur insan iskeletinin en uzun ve en kalın kemiğidir. Uzunluğu kişiden kişiye
değişmekle birlikte, genellikle vücut uzunluğunun ¼’ünü teşkil eder. Ayakta duran bir
insanda femurun doğrultusu, yukardan aşağıya ve dıştan içe doğrudur. Femur cismi,
konveksliği öne bakan hafif bir eğrilik gösterir ve alt ucu üst uca nazaran daha arkada
bulunur (22).
Suprakondiler bölge, femurun distal diafizi ile kondilleri arasındaki geçiş bölgesidir.
Bu bölge 7,5-15 cm. uzunluğunda olup, femur diafiz ve metafizinin kesişme noktası
ile femur kondilleri arasında kalan bölge olarak tanımlanabilir. Suprakondiler bölge,
kondillerin eklem yüzeyinden ölçmek üzere, femurun distal 9-12 cm.lik kısmını kapsar
(Şekil 1-A). Suprakondiler kırıkları alt diafizer kırıklardan ayırmak için bu bölgenin
tanımının yapılması gereklidir. Bu iki kırık tipinin tedavi yöntemleri ve prognozu
oldukça farklıdır. Suprakondiler bölge korteksin ince, medüller kanalın geniş ve
osteopenik olması gibi anatomik özellikler taşır (22,37).
Femur diafizi silindirik olmasına rağmen alt ucu distale doğru genişler; böylece diz
ekleminin  ağırlık taşıyan  yüzeyi  artmış  olur.  Femur  alt  ucu  arkada  ve  ortada
interkondiler fossa adı verilen bir çukurla iç ve dış kondil olarak iki parçaya ayrılır.
“Condylus medialis” ve “Condylus lateralis” adı verilen bu parçaların tibiayla eklem
yapan konveks eklem yüzeyleri vardır. İki kondilin  eklem yüzeyleri önde birleşerek,
patellayla eklem yapan konkav bir eklem yüzü daha meydana getirirler (Fascies
patellaris). İç kondil dış kondile göre biraz daha büyük ve aşağıdadır. Her iki kondilin
yan yüzlerinde, iç ve dış epikondil adı verilen birer tane pürtüklü yüzey bulunur. Bu
tümseklere kas ve bağlar yapışır. İç epikondile tibial yan bağ, dış epikondile fibuler
7
yan bağ yapışmaktadır. İç epikondilin en üst kısmında yer alan adduktor tüberküle
adduktor magnus kası yapışır (22,25,37,38).
Femur diafizi sagital planda kondillerin ön yarısıyla aynı doğrultudadır. Kondillerin
arka  yarısı  femur  proksimal  diafizine  göre  rölatif  olarak  daha  arkada  kalır.
Kondillerden transvers kesi yapıldığında, trapezoidal şekilde oldukları görülür. Arka
yüzeyleri ön yüzeylerinden daha geniştir (22).
Femur alt ucunun diz eklemine olan yakınlığından dolayı, bu bölge yaralanmalarında
ve tedavisinde diz anatomisi büyük önem taşır. Diz, femur ve tibia gibi geniş eklem
yüzeyine sahip iki büyük kemik, önde femurla eklem yapan patella ve bunları
çevreleyen yumuşak dokulardan oluşmuştur (37).

Şekil 1. Distal femur anatomisi. A. Suprakondiler bölge. B. Kasların yapıştığı yerler
ve kırık deplasmanı (39)
Dizin ön bölgesinde uyluğun dört başlı kası kuadriseps femoris, patellayı da içine
alarak tuberositas tibiaya yapışır. Kuadriseps femoris rektus femoris, vastus lateralis,
vastus intermedius ve vastus medialis olmak üzere dört kastan oluşur. Temel görevi
dizin ekstansiyonu ve patella ile diz ekleminin stabilizasyonudur. Rektus femoris
kalça fleksiyonuna yardımcı olur. Klasik olarak kuadriseps tendonu trilaminar bir yapı
olarak tarif edilir. Buna göre tendon patellaya yapışırken rektus en yüzeyel, vastus
medialis ve lateralis arada, intermedius ise en derinde yerleşmiştir. Ancak asıl
düzenleri daha karmaşıktır ve tendonlar patellaya yapışırken lifler birbiriyle karışır.
Sartorius, grasilis ve semitendinöz kasların oluşturduğu  pes anserinus adı verilen
oluşum dizin alt iç yüzünde tibia proksimaline yapışır (Şekil 1-B) (22,38).
Dizin arka bölgesi popliteal bölge olarak isimlendirilir. Eni uzunluğundan daha fazla
olan dörtgen şeklindedir ve femur kondilleri arasından çizilen bir çizgi ile üst ve alt iki
üçgene ayrılır. Kaslardan oluşan üst üçgeni semitendinöz ve semimembranöz kaslar;
alt üçgeni ise içte gastroknemiusun medial başı, dışta gastroknemiusun lateral başı
ve plantaris kasları yapar. Bu bölgenin kanlanması popliteal arter, femoral arter ve
rekürren tibial arterin yaptığı anostomoz tarafından sağlanır. Arterlerin iki yandaş
venleri vardır ve bunlar popliteal vende sonlanır. Ortada vena safena parva yer alır.
8
İnnervasyon siyatik sinirin uç dalları olan tibial, popliteal ve ana peroneal sinir
tarafından yapılır (38).
Fasya lata olarak bilinen uyluğun derin fasyası dizin ön yüzüne doğru ilerlerken,
medial  ve  lateral  uzantıları  vastus  medialis  ve  lateralisin  aponevrotik  lifleriyle
birleşerek pateller retinakulumu oluşturur. Bu bölgenin kanlanmasını femoral arterin
dalı  olan  a.  genicularis  descendes,  popliteal  arterin  geniküler  dalları,  lateral
sirkumfleks femoral arterin inen dalı ve anterior tibial arterin rekürren dalının yaptığı
anostomoz sağlar. Yüzeyel venlerden en önemlisi iç safen vendir. Derin venler
arterlere yandaşlık eder. Bölgenin innervasyonu dış yanda safen sinir, ortada femoral
sinirin anterior kutanöz dalları tarafından sağlanır. Kuadriseps kası femoral sinir
tarafından innerve edilir (37).
Femur distalindeki güçlü kaslar kırıkla birlikte karakteristik deformitelere yol açarlar.
Burada  4  büyük  kas  grubu  (Kuadriseps  femoris,  adduktorlar,  hamstringler  ve
gastroknemius) önemlidir. Gastroknemiusun distal fragmanı geriye doğru çekmesiyle
posterior açılanma ve deplasman oluşur. Kuadriseps ve hamstringlerin uzunlamasına
çekmesiyle proksimal parça öne ve aşağıya kayar, hatta bazen ekleme girerek
kapsülü  yırtar  veya  deriyi  delerek  açık  kırık  oluşturabilir.  Proksimal  fragmanın
adduktorlar tarafından çekilmesi valgus deformitesine neden olur (25).
Diz eklemi vücuttaki en büyük eklem olup, eklem yüzü şekline göre tek eksenlidir.
Diğer eklemlerden farklı olarak, diz fleksiyona getirildiğinde bir miktar (90º fleksiyonda
40º  civarında)  rotasyon  hareketi  yapabilir.  Eklem  kapsülü  femura  önde  eklem
kıkırdağının ortalama 2 cm. kadar üstünde, arkada ise kıkırdak kenara daha yakın bir
alana yapışır. Yanlarda dış ve iç epikondiller kapsülün dışında kalırlar. Femur
suprakondiler kırıkları ekstrakapsülerdir (37,38).
Şekil 2. Alt ekstremite eksenleri (39)
9
Femurun anatomik ekseni mekanik ekseninden farklıdır. Mekanik eksen femur başı
ortasıyla dizin orta noktası arasındaki eksendir. Genellikle mekanik eksen vertikal
eksenle 3º açı yapar. Anatomik eksen femur diafizi ortasından geçen longitudinal
eksendir.  Anatomik  eksen  vertikal  eksene  göre  6º-11º  (ortalama  9º)  valgus
açılanması gösterir. Normalde diz eklemi ekseni yere paraleldir. Buna göre anatomik
eksen diz eklemi ekseniyle rölatif olarak 81º lateral ve 99º mediale açılanma gösterir
(Şekil 2). Bu açılanmaların bilinmesi, cerrahi tedaviler sırasında normal anatomik
eksenin ve diz ekleminin yere paralelliğinin restore edilmesi açısından önemlidir (22).
İNSİDANS
Suprakondiler femur kırıkları tüm femur kırıklarının %4-7’sini oluşturur. Kalça kırıkları
çıkarıldığında bu oran %31’e çıkmaktadır. Bu kırıklar iki hasta populasyonunda daha
sık görülür. Yüksek enerjili travma sonucu genç ve çoğunlukla erkeklerde, düşük
enerjili  travmayı  takiben  yaşlı  ve  özellikle  kadınlarda  daha  yüksek  oranlarda
görülmektedir (12,22,25,30,40,41).
Kolmert ve Wulff’un yetişkinlerdeki 137 distal femur kırığını inceledikleri detaylı
epidemiyolojik çalışmada, hastaların %84’ü 50 yaşın üzerinde bulunmuştur  (30).
Rochester-Minnesota’da  yapılan  diğer  bir  epidemiyolojik  çalışmada,  65  yaş  ve
üzerindeki  hastaların  %84’ünün  kadın  olduğu  saptanmıştır  (1,33,42,43).  Bu
epidemiyolojik çalışmalar distal femur kırıklarının yaşla artış gösterdiğini ve yaşlı
populasyonda kadınlarda erkeklerden daha fazla görüldüğünü göstermiştir.
Suprakondiler femur kırıkları, özellikle gençlerde, trafik kazaları gibi yüksek enerjili
travmalarla  oluştuklarından,  sıklıkla  birden  çok  yaralanmayla  birliktedirler.  Kırık
oluşumunda  en  sık  etkili  olan  mekanizma  fleksiyondaki  dize  direkt  travma
olduğundan; beraberinde asetabulum kırıkları, kalça çıkıkları, femur boyun ve diafiz
kırıkları ve patella kırıkları görülebilir. Tibia plato ve diafiz kırıkları da nadir değildir.
Plato kırıkları genellikle yüksekten düşme sonucunda, fleksiyondaki dizin varus veya
valgus zorlanmasıyla, yani indirekt mekanizmayla oluşmaktadır. Aynı ekstremitede
kırık görülme sıklığı %6-28 arasında değişmektedir (1,19,22,44,45).
ETYOLOJİ
Suprakondiler femur kırıkları gençlerde tipik olarak motorlu araç yaralanmaları gibi
yüksek enerjili travmalarla oluşur. Bu kırıklar sıklıkla açık ve parçalı kırıklardır.
Olguların çoğunda fleksiyondaki  dizin  ön  dış bölümüne gelen direkt travmayla
oluşurlar (22,46,47,48).
Yaşlılarda kırıkların çoğu  fleksiyondaki dizin  üzerine  düşme  gibi düşük enerjili
travmalarla oluşurlar. Bazen indirekt rotasyonel travmalar da kırığa neden olabilir.
Genellikle yüksekten düşme sonucunda ve dizin varus veya valgusa zorlanmasıyla
oluşurlar (22,25).
Trafik kazaları %60 oranıyla suprakondiler femur kırıklarının etyolojisinde ilk sırayı
alır.  Son  yıllarda  trafik  kazalarındaki  artışa  paralel  olarak  suprakondiler  femur
kırıklarında da artış gözlenmiştir. Trafik kazaları ile oluşan kırıkların büyük kısmı açık
kırıklardır ve bu da prognozu olumsuz yönde etkiler (8,19,22,26,49,50).
10
İş kazaları, ateşli silahla yaralanmalar ve spor yaralanmaları gibi nedenlerle de
suprakondiler  femur  kırıkları  oluşabilir.  Son  zamanlarda  total  diz  protezi
uygulamalarının artmasına paralel olarak, bu hastalarda distal femur kırıkları da
artmakta ve %0,6-2,5 oranında görülmektedir. Yine kalça protezi sırasında oluşan
suprakondiler femur kırıkları da bildirilmektedir (2,10,51,52,53,54).

Ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşan kırıklar açık kırıklar olup, sıklıkla da damar
ve  sinir  yaralanmalarının  eşlik  etmesi  nedeniyle  oldukça  önemlidirler  (22,26).
Genellikle yüksekten düşme veya femur üzerine ağır cisim düşmesi gibi iş kazaları
sonucunda da bu tür kırıklar oluşabilir (22,25).
Ortalama yaşam süresinin artması beraberinde osteoporoza bağlı kırıkları da ön
plana çıkarmaktadır. Yaşlı insanlarda osteoporoza bağlı suprakondiler femur kırıkları
minör travmayla oluşabilir (55,23). Femur distal uç tümörlerine bağlı patolojik kırıklar
da görülebilir (5,21,22,25,56).
Dizde bağ yırtıkları ve diz çıkığı bu kırıklara eşlik edebilen yaralanmalardandır.
Suprakondiler  femur  kırıklarında  %20  oranında  bağ  yaralanmaları  görülebilir.
Özellikle posterior diz çıkıklarıyla birlikte popliteal arter yaralanması olabilir. Bazı
serilerde %40’a kadar varan oranlar bildirilmektedir. Femoral arter dizin 10 cm.
üzerinde, adduktor kanaldan posterior kompartmana geçer. Bu seviyedeki kırıklarda
femoral arter yaralanması görülebilir. Sinir lezyonları nadir olup, özellikle peroneal
sinir lezyonları görülebilir. Literatürde %0-4 arasında değişen insidanslar bildirilmiştir
(57,58).
YARALANMA MEKANİZMASI
İki mekanizmayla suprakondiler femur kırığı oluşabilmektedir.
1. Direkt mekanizma: En sık neden trafik kazalarıdır. Genellikle fleksiyondaki
dize anterolateralden gelen travmayla oluşur. Travmanın şiddetine göre açık
veya kapalı kırık olabilir. Nadiren travmanın hafifliğine karşın kesici aletlerle
açık  kırıklar  oluşabilmektedir.  İkinci  sırayı,  yaşlıların  diz  fleksiyondayken
dizlerinin üzerine düşmeleri sonucunda oluşan kırıklar almaktadır. Adduktor
kasların etkisiyle proksimal parça dış rotasyona, gastroknemiusun etkisiyle
distal parça fleksiyona gelir. Güçlü kuadriseps ve hamstring kasları deformiteyi
arttırıcı rol oynarlar (17,18).
2. İndirekt mekanizma: Genellikle yüksekten düşme sonucunda ve dizin varus
veya valgusa zorlanmasıyla oluşur. Yüksekten düşmeye bağlı ilave kırıklar
görülebilir. Valgus zorlanmasında lateral kondil, varus zorlanmasında medial
kondil kırıkları oluşabilir (17).
SINIFLANDIRMA
Suprakondiler  femur  kırıklarında  birçok  sınıflandırma  vardır.  Esas  olarak  tüm
sınıflandırmalar eklem içi, eklem dışı ve izole kırıklar olarak ayrılırlar. Deplasman
yönü ve miktarı, parçalanma derecesi ve eklem yüzeylerinin tutulumuna göre de
kırıklar alt gruplara ayrılabilir. Fakat anatomik özelliklere göre kırık sınıflaması,
sıklıkla birlikte olan ve tedavi veya sonucu etkileyen faktörleri açıklamakta yetersiz
kalmaktadır. Bu faktörler tedavinin planlanmasında dinamik bir rol oynarlar ve kırığın
11
kendine  has  özelliklerini  ortaya  koyarlar.  Bunlar  arasında  deplasman  miktarı,
parçalanma derecesi, yumuşak doku lezyonunun boyutları, birlikte olan sinir ve
damar yaralanmaları, eklem tutulumunun büyüklüğü, osteoporoz derecesi, multipl
travmanın  varlığı  ve  patella  veya  tibia  plato  kırığı  gibi  kompleks  ipsilateral
yaralanmaların olması sayılabilir  (22). Sınıflandırmanın anlamlı olması için, bütün
kırıkların  yeterli  objektif  tanımlamasını  içermeli,  basit  olmalı,  cerraha  tedavide
yardımcı olmalı, prognostik bilgiler içermelidir (22,25).
Suprakondiler femur kırıkları için birçok sınıflama yapılmıştır. Bunlar arasında Neer
ve ark.nın (9), Seinsheimer’in (59), AO-ASIF’in (22), Stewart ve ark.nın (23), Chiron
ve ark.nın  (19), Egund ve Kolmert’in  (16), Shelbourne ve Brueckmann’ın  (42)
yaptıkları sınıflandırmalar sayılabilir.
NEER SINIFLAMASI
Neer ve ark. (9) tarafından yapılan sınıflama geniş bir popülarite kazanmış, Olerud
(47) ve Mize (46) tarafından da kullanılmıştır. Bu sınıflamaya göre (Şekil 3):
Tip 1: Minimal deplasman
Tip 2: Kondiller deplase
A: Mediale deplase
B: Laterale deplase
Tip 3: Parçalı suprakondiler ve diafiz kırığı
Minimal deplasman           Kondiller deplase                      Parçalı
A: Mediale                          suprakondiler
B: Laterale                          ve diafiz kırığı
Şekil 3. Neer sınıflaması (39)
SEİNSHEİMER SINIFLAMASI
Bu sınıflamada 4 ana tip vardır (59):
Tip 1: Nondeplese, kırık parçalarında 2 mm.den az ayrılma var (Şekil 4.1)
Tip 2: Kırık sadece metafizde, interkondiler bölgeye uzanmamış (Şekil 4.2)

A: İki parçalı

B: Çok parçalı

Tip 3: Kırık interkondiler çentiğe uzanmakta, bir veya her 2 kondil ayrık
(Şekil 4.3)

A: Medial kondil ayrık

B: Lateral kondil ayrık
C: Her iki kondil ayrık
12
Tip 4: Kırık femur kondillerinin eklem yüzeylerine doğru uzanmış (Şekil 4.4)

A: Kırık medial kondile uzanmış, iki fragman da parçalı
B: Kırık lateral kondile uzanmış, iki fragman da parçalı
C: Kondiller ve interkondiler çentiğe uzanan parçalı kompleks kırık
Şekil 4.1. Seinsheimer sınıflaması. Tip 1: Nondeplase, kırık parçalarında 2 mm.den
az ayrılma var (39)

Şekil 4.2.  Seinsheimer sınıflaması. Tip 2: Kırık sadece metafizde, interkondiler
bölgeye uzanmamış (39)

Şekil 4.3. Seinsheimer sınıflaması. Tip 3: Kırık interkondiler çentiğe uzanmakta, bir
veya her 2 kondil ayrık (39)
13

Şekil 4.4. Seinsheimer sınıflaması. Tip 4: Kırık femur kondillerinin eklem yüzeylerine
doğru uzanmış (39)
AO-ASIF SINIFLAMASI
En yaygın olarak kullanılan sınıflamadır. İlk defa Müller ve ark. (13,22,31) tarafından
tanımlanmış ve birçok yazar tarafından kullanılmıştır. Bu sınıflamada kırıklar üç ana
gruba, her grup da 3 alt gruba ayrılır. Ana ve alt gruplarda 1’den 3’e doğru gidildikçe
kırığın şiddeti artar, prognozu kötüleşir. Bu sınıflamaya göre:
Tip A: Ekstraartiküler kırıklar (Şekil 5.1)
A1: İki parçalı basit suprakondiler kırıklar
A2: Metafizer kamalanma yapan kırıklar
A3: Parçalı suprakondiler metafizer kırıklar
Tip B: Unikondiler kırıklar (Şekil 5.2)

B1: Lateral kondil sagital kırığı

B2: Medial kondil sagital kırığı

B3: Koronal kırık

Tip C: Bikondiler kırıklar (Şekil 5.3)

C1: Parçalı olmayan T veya Y şeklinde kırıklar

C2: İnterkondiler + parçalı suprakondiler bölge kırıkları

C3: Suprakondiler + intraartiküler parçalı kırıklar

Şekil 5.1. AO-ASIF sınıflaması. Tip A: Ekstraartiküler kırıklar (39)
14
Şekil 5.2. AO-ASIF sınıflaması. Tip B: Unikondiler kırıklar (39)

Şekil 5.3. AO-ASIF sınıflaması. Tip C: Bikondiler kırıklar (39)
TANI
Suprakondiler femur kırıklarına diğer yaralanmalar eşlik edebileceğinden, olguların
sistemik muayeneleri yapılmalı ve travmanın şiddetini belirleyebilmek için ayrıntılı
anamnez alınmalıdır. Öncelikle olguların solunum ve dolaşım gibi vital fonksiyonları
incelenmeli ve düzenlenmelidir (22,25,56).
Kırık olan ekstremitede inspeksiyonla şişlik, deformite, cilt lezyonları ve ekimoz
değerlendirilmelidir. İmpakte kırıklar dışındaki kırık tiplerinde anormal hareket ve
krepitasyon bulguları olabilir. Ancak olguda hiçbir zaman krepitasyon aranmamalıdır.
Yumuşak doku yaralanmaları ve nörovasküler durum dikkatli olarak değerlendirilmeli,
gerekirse acil anjiyografi yapılmalıdır. Nadir olmasına rağmen kompartman sendromu
olabileceği de düşünülüp, gerekirse kompartman basıncı ölçülmelidir (22,25,56).
Kırıkla  birlikte  en  sık  görülen  ve  korkulan  organ  patolojileri  damar  ve  sinir
yaralanmalarıdır.  Damar  yaralanmaları  olguların  %10’unda  görülmektedir.  Fizik
muayenede öncelikle dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları kontrol edilmelidir.
Kırığın distalinde nabazanların alınamaması, soğukluk ve solukluk bulunması damar
patolojisini düşündürmeli ve buna yönelik girişimler yapılmalıdır. Arteriyografi tanıda
yardımcıdır (Resim 1). Özellikle dizin posterior çıkıklarında %40’lara varan oranlarda
popliteal  arter  yaralanmasının  eşlik  edebileceği  unutulmamalıdır  (57,58).  Sinir
15
yaralanması ise olguların yaklaşık %1,2-4’ünde görülür. Peroneal sinir lezyonuna
bağlı olarak düşük ayak deformitesi oluşabilir (17,18).

Resim 1. Suprakondiler femur kırıklı bir olguda arteriyografi (39)

Radyolojik tanı için ilk olarak rutin ön-arka ve yan radyografiler çekilmelidir. Parçalı ve
deplase  kırıklarda  kırığın  sınıflamasını  yapmak  oldukça  zor  olabilir.  Böyle
durumlarda, elle traksiyon yapılarak çekilen grafilerde kırık tipi daha iyi tanımlanabilir.
İntraartiküler bölgeye uzanan kırıkların belirlenmesinde 45º oblik ve tünel grafileri
yardımcı olabilir. Eşlik eden kırıklardan tibia plato kırıklarının belirlenmesinde de oblik
grafilerin  yararı  büyüktür.  Dizde  bağ  yaralanmaları  olan  olgularda  kırık  tespit
edilmeden stres grafileri çekilmemelidir (22,25).
Ekleme uzanan kırıkların değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografinin yeri vardır.
Ayrıca izole kondral ve osteokondral lezyonların belirlenmesinde de yardımcıdır. Kırık
şüphesi olan olgularda sintigrafi faydalı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme
(MRI) kırığa eşlik eden bağ ve menisküs lezyonlarının belirlenmesini sağlar (1,60).
TEDAVİ
Cerrahi tedavi yöntemleri ve osteosentez materyallerinde ilerleme sağlanmadan
önce, suprakondiler femur kırıkları tamamen konservatif yöntemlerle tedavi edilmiştir.
İlk dönemlerde cerrahi tedavi sonuçlarının iyi olmaması konservatif tedaviyi öne
çıkarmıştır. Ancak günümüzde implantlarda sağlanan gelişmelere paralel olarak
yaygınlaşan cerrahi tedavi, rijit fiksasyon ve erken hareket sağlama avantajları
nedeniyle giderek daha popüler olmaktadır. Konservatif tedavinin uzun süre yatmayı
gerektirmesi, maddi yükünün fazla olması, politravmalı ve yaşlı hastalarda uygun
olmaması  (yatmaya  bağlı  pnömoni,  pulmoner  emboli,  yağ  embolisi,  derin  ven
trombozu, yatak ülserleri), deformite gelişmesi ve kaynamama gibi komplikasyonları
vardır (8,22,12,61). Ön-arka planda 7º, yan planda 7º-10º açılanma, 1-1,5 cm. kısalık
ve eklemde 2 mm.den az basamaklanma kabul edilebilir pozisyonlardır (39).
Deplasman göstermeyen ve inkomplet kırıklarda, yaşlı ve osteoporotik hastalardaki
impakte-stabil kırıklarda, modern internal fiksasyon araçlarının yokluğunda, cerrahi
teknik hakkında bilgi ve tecrübe yetersizliğinde, önemli tıbbi sorunların varlığında, ileri
derecede osteoporozda, kırıkla birlikte spinal kord yaralanması olduğunda, ciddi
16
derecede  kontamine  açık  kırıklarda,  enfekte  kırıklarda,  seçilmiş  ateşli  silah
yaralanmalarında konservatif tedavi endikasyonu vardır (22,25,56).
KONSERVATİF TEDAVİ
Alçılı tedavi
Deplase olmamış veya çok az deplase olmuş stabil veya impakte suprakondiler
femur kırıklarında, uzun bacak veya pelvipedal alçıyla alçılı tespit yapılabilir. Bu
yöntem  daha  çok  hastanın  genel  durumunun  ameliyata  uygun  olmadığı  veya
ameliyatı kabul etmediği durumlarda uygulanabilir. Tespit süresi kırık tipi ve yaşa
göre değişmekle birlikte, ortalama 4-8 haftadır. Avantajı hastanede kalış süresinin az
olması, cerrahi ve anestezinin getirebileceği risklerin olmamasıdır. Fakat bunun
yanında  deformite,  eklem  sertliği  ve  hareket  kısıtlılığına  yol  açması  gibi
dezavantajları vardır. Bunu önlemek için 3 haftadan sonra dizden menteşeli breysler
kullanılarak basmaya ve aktif diz hareketlerine izin verilir (1,8,12,22,25).
Traksiyon
En sık kullanılan konservatif tedavi yöntemlerinden biridir. Bu yöntem kapalı redükte
edilebilen kırıklar ve kondillerin minimal deplase olup eklem yüzeylerinin korunduğu
T  ve  Y  tipi kırıklar için uygundur. Cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda tercih
edilebilir. Tuberositas tibiadan geçirilen tek Kirschner teli (K-teli) veya rotasyonu
engellemek  için  femur  distalinden  de  olmak  üzere  ikili  K-telleriyle  traksiyon
uygulanabilir (22,25,56).
Neer ve ark. (9) traksiyonda dört majör zorluğa dikkat çekmişlerdir:
1. Dizde aşırı fleksiyon maluniona yol açar,
2. Varus ve internal rotasyon deformitesi gelişebilir,
3. Traksiyondayken alınan yetersiz radyografiler, redükte olmamış kırığın yanlış
değerlendirilmesine yol açabilir,
4. Uzamış tespit ve yatağa bağlı kalmaya bağlı sorunlar (dekübit, derin ven
trombozu, eklem sertliği, osteoporoz, vb) gelişebilir.
Menteşeli breys
Suprakondiler femur kırıklarında dizden menteşeli breys uygulaması ilk kez 1970’de
Mooney ve ark. tarafından tarif edilmiştir  (62). Prospektif ve kontrollü yapılan bu
çalışmanın sonucunda, 150 hastada elde edilen klinik avantajlar 1943’te Conolly,
Dehne ve Lafollette (8,63), 1975’te Brown ve Preston (64) tarafından doğrulanmıştır.

Kırık  stabilse  breys  mümkün  olan  en  kısa  zamanda  (genellikle  1.  haftada)
uygulanmalıdır. Kırık stabil değilse, önce traksiyonla redükte edilmeli ve ortalama 7
hafta (6-12 hafta) traksiyondan sonra klinik ve radyolojik bulgulara göre breys
uygulanmalıdır (8,15,17,22,63).
Breys ekstremite ekstansiyon, eksternal rotasyon ve hafif valgus pozisyonunda
olacak  şekilde  uygulanır.  Ekstansiyon  distal  fragmanın  arkaya  açılanmasını
engellemek, valgus ve eksternal rotasyon en sık oluşan varus deformitesini önlemek
amacıyla gereklidir (1,8,22,63).
17
CERRAHİ TEDAVİ
Özellikle son 20 yılda cerrahi teknik ve implantlardaki gelişmeler, anestezi yöntemleri
ve  rehabilitasyon  tekniklerindeki  ilerlemeler,  geniş  spektrumlu  antibiyotiklerin
kullanılması  cerrahi  tedaviyi  ön  plana  çıkarmıştır.  Konservatif  tedaviyle  kırık
redüksiyonunun tam ve rijit olarak yapılamaması ve dizde eklem hareketlerine erken
başlanamaması  sonucunda  eklem  sertliklerinin  görülmesi,  cerrahi  tedavinin
yaygınlaşmasına neden olmuştur (1,19,22,25,26,64).
Cerrahi tedavinin avantajları şu şekilde sıralanabilir (22,25,56):
1. Eklem yüzeylerinin anatomik rekonstrüksiyonu ve kırık fragmanlarının düzgün
redüksiyonuyla normal eksen uzunluğunun restorasyonu ve böylece gonartroz
gibi geç komplikasyonların önlenmesi,
2. Stabil internal fiksasyonla ağrıların geçmesi ve bakım kolaylığı,
3. Erken hareket ve fonksiyonel rehabilitasyonla tam fonksiyon ve daha iyi sonuç
alınması,
4. Tespit  süresinin  kısalmasıyla  hastanede  kalış  süresinin,  maddi  yükün
azalması ve uzun süre tespite bağlı kuadriseps atrofisi, dekübit ve tromboflebit
gibi komplikasyonlardan korunma.
CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI
A. Kesin cerrahi tedavi endikasyonları (25):
1. Deplase  eklem içi kırıklar,
2. Açık kırıklar,
3. Vasküler yaralanmayla birlikte olan kırıklar,
4. Aynı tarafta alt ekstremite kırıkları,
5. İki taraflı femur kırıkları,
6. Multitravmalı hastalar,
7. Patolojik kırıklar,
8. Diz ekleminde önemli bağ yaralanmaları ile birlikte olan kırıklar,
9. Redükte olmayan kırıklar.
B. rölatif cerrahi tedavi endikasyonları (25):
1. Deplase eklem dışı kırıklar,
2. İleri derecede osteoporoz,
3. Belirgin şişmanlık,
4. İleri yaş,
5. Total diz ve kalça protezine sekonder kırıklar.
CERRAHİ TEDAVİ KONTRENDİKASYONLARI
1. Aktif enfeksiyon,
2. Ciddi derecede kontamine açık kırıklar,
3. Masif parçalı kırıklar,
4. Ciddi osteopeni (paralizili hastalar),
5. Durumu stabil olmayan politravmalı hastalar,
6. Cerrahın tecrübeli olmaması (22,25).
18
CERRAHİ TEDAVİ İLKELERİ

Ameliyat  öncesi  planlamada  normal  ekstremite  de  değerlendirilerek  kırık
fragmanlarının durumu, parçalanma miktarı, kemik defektinin varlığı, fiksasyonda
kullanılacak implantların seçimi, kemik greftine ve ek fiksasyona gerek olup olmadığı
ve uygulanacak cerrahi yöntem kararlaştırılır. Böylece kırık daha iyi analiz edilmiş,
morfolojisi anlaşılmış ve redüksiyonu için nelerin gerekeceği tespit edilmiş olur.
Bunun  da  operasyon  zamanının  kısalması,  enfeksiyon  riskinin  azalması,
enstrümantasyon ve implantlar için zaman kaybedilmemesi gibi faydaları vardır
(22,25).
Cerrahi tedaviden önce yeterli değerlendirme yapılmış, gerekli ekipman ve personel
temininin  sağlanmış  olması  gerekir.  Açık  kırıklar,  vasküler  yaralanmalar  ve
kompartman sendromu gibi bazı özel durumlarda acil cerrahi tedavi endikedir.
Operasyon ilk 24-48 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Özellikle yaralanma skoru
yüksek olan hastalarda ilk 24 saatte yapılan fiksasyon morbidite ve mortalite oranını
büyük ölçüde düşürmektedir (25).
Yumuşak dokuların dikkatli diseksiyonu, distal femur eklem yüzeyinin anatomik
redüksiyonu ve ekstremitenin eksen, rotasyon ve uzunluğunun restorasyonu, stabil
internal fiksasyon, özellikle vaskülaritenin bozulduğu osseöz defektlerde veya önemli
derecede parçalanmanın olduğu kırıklarda kemik grefti kullanılması, ekstremitenin ve
hastanın erken, aktif ve fonksiyonel rehabilitasyonu cerrahi tedavide dikkat edilmesi
gereken ilkelerdir (12,22,25,42).
İNSİZYONLAR
Suprakondiler femur kırıklarının cerrahi tedavisinde lateral, anterolateral, anterior,
anteromedial ve medial insizyonlar kullanılır.
Lateral insizyon
Distal femur kırıklarının çoğunda lateral insizyon kullanılır (Şekil 6). İnsizyon uyluk
lateralinde, distalde dış kondilin orta noktasına doğru, dış yan bağın önünde kalacak
şekilde yapılır. Proksimalde suprakondiler kırığın diafize uzanma miktarına göre
gerektiği kadar uzatılır. Distalde ise tüberositas tibianın lateraline doğru hafifçe eğim
yapılarak sonlandırılır. Fasya lata lifleri cilt insizyonuyla aynı doğrultuda kesilir.
Distale doğru uzatılan insizyonla iliotibial traktın ön lifleri kesildikten sonra, kapsül ve
sinovyaya ulaşılır. Superior lateral geniküler artere dikkat edilmeli ve dış menisküse
zarar vermekten çekinilmelidir. Distal femur diafizinin görülebilmesi için, vastus
lateralis kası intermusküler septumdan dikkatli şekilde kaldırılarak, lifleri öne ve
mediale  taşınır.  Perforan  arterler  dikkatlice  bağlanarak,  kan  kaybı  minimuma
indirilmelidir. Skar oluşturması nedeniyle transmusküler yaklaşımdan ve vasküler
yaralanma tehlikesi nedeniyle diseksiyonun arkaya uzatılmasından kaçınılmalıdır
(22,25,56).
Anterior ve anterolateral insizyonlar
Daha kompleks kırıklarda, interkondiler parçalanma, geniş eklem içi uzanım gösteren
ve deplasmanı olan kırıklarda daha geniş görüş alanı sağlar (1,25)
19

Şekil 6. Distal femura lateral yaklaşım (39)
Anterior ve anteromedial insizyonlar
Selektif olarak multipl planda kırıkların olduğu, eklem içi parçalı kırıklarda tercih
edilirler. Ekstansör mekanizma vastus medialis ve rektus femoris kasları arasından
ayrılarak, patella laterale disloke edilir. Gerekirse tuberositas tibia osteotomisi yapılır
(1,7,65).
Medial insizyon
Özellikle medial femur kondili kırıklarının açık redüksiyonu ve internal fiksasyonu için
kullanılır. Ciddi suprakondiler parçalanma veya kemik defekti olan ve ek olarak
medial stabilizasyona gerek duyulan olgularda lateral insizyonla beraber kullanılır.
İnsizyon adduktor tüberkülün hemen önünden yapılır ve uylukta orta-medial hattadır.
Derin fasya insize edilerek vastus medialis ve adduktor magnus kasları arasından
distal medial şafta ulaşılır. Medial femur kondilinin tam görünümü için medial pateller
retinakulum ve kapsül kesilir. Medial yaklaşımda en büyük risk femoral arter ve venin
yaralanmasıdır (1,22,66).
KIRIĞIN REDÜKSİYON VE STABİLİZASYONU
Suprakondiler femur bölgesinde kırık tiplerinin farklı olmasından dolayı, her bir kırık
için  kullanılacak implantın  ve  uygulamasının  değerlendirilmesi  gerekir. Tedaviyi
yönlendirecek faktörler şu şekilde sıralanabilir (1,8,19,22,25,26):
1. Hastanın yaşı,
2. Aktivite seviyesi,
3. Medikal ve hemodinamik durumu,
4. Enfeksiyon olup olmadığı,
5. Osteopeninin derecesi,
6. Parçalanma miktarı,
7. Yumuşak dokuların durumu,
8. Açık yara olup olmadığı,
9. Aynı veya karşı taraf yaralanmaları,
10. Eklem yüzeylerinin durumu
11. Yaralanmanın etyolojisi.
20
Suprakondiler femur kırıklarında ana ilke anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon ve
erken  harekettir.  Bazı  suprakondiler  femur  kırıklarında  açık  redüksiyon  kapalı
redüksiyona göre daha iyi sonuç verir. Burada seçilecek implant, kırık tipi, kemik
kalitesi ve cerrahın deneyimi önemlidir. Cerrahi seçenekler arasında açılı plaklar,
kompresyon  vidaları,  kondiler  destek  (buttress)  plakları,  intramedüller  çiviler,
eksternal fiksatörler bulunmaktadır (11).
Son otuz yılda suprakondiler femur kırıklarında tedavi konservatif tedaviden cerrahi
tedaviye  doğru  kaymıştır.  Bununla  birlikte  nonunion,  kemik  grefti  gereksinimi,
enfeksiyon gibi birtakım problemlerle karşılaşılması araştırmacıları yeni arayışlara
itmiş ve kapalı redüksiyonu takiben minimal invaziv stabilize edici sistemler son
yıllarda  giderek  popülaritesini  arttırmıştır  (67,68,69). Kaynamanın  gecikmesi,
nonunion gibi komplikasyonların sık görülmesi, dizilimi sağlamadaki yetersizlik ve
kötü fonksiyonel sonuçlar nedeniyle minimal invaziv cerrahi tekniği cerrahların pek
tercih ettiği bir yöntem değildir. Minimal invaziv stabilize edici sistem minimal invaziv
cerrahinin yeni bir implantıdır. Bir anlamda periostal yüzey korunduğu için kapalı
redüksiyon anlamına gelir. Son birkaç yılda geliştirilmiş yeni implantlar ve daha basit
cerrahi teknikler, minimal invaziv cerrahiyi yeniden popüler hale getirmiştir (67,70,71).
Suprakondiler  femur  kırıklarında  perkütan  yaklaşım  da  bir  tedavi  seçeneğidir.
Operasyon zamanının kısalması, kanamanın az olması gibi avantajları vardır (49).
95º AÇILI KONDİLER KAMALI PLAK
Suprakondiler femur kırıklarının internal fiksasyonunda geniş ve yaygın kullanım
alanı bulan bir implanttır (Şekil 7). Rijit fiksasyon, kompresyon ve erken mobilizasyon
imkanı sağlar; fakat teknik olarak uygulaması zordur. Her 3 planda implantın uygun
yerleştirilmesi gerekir (1,13,15,22,47). Son çalışmalar lateral ve medialden yapılan
çift plaklama yönteminin aksiyel ve tanjansiyel kuvvetlere karşı daha dayanıklı bir
fiksasyon sağladığını ortaya koymuştur (66). Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun
allogreft veya otojen kemik greftiyle kombinasyonu nonunionlarda etkili bir tedavi
yöntemidir (72).
Standart lateral insizyon kullanılır. İlk basamak kondillerin, distal eklem yüzeyinin ve
patellofemoral oluğun anatomik redüksiyonudur. Bu redüksiyon geçici olarak K-
telleriyle  sağlanabilir. Bundan  sonraki adım  plağın  uygulanmasıdır. Plak eklem
yüzeyinin 1,5-2 cm. proksimalinden, dış kondilin ön yarısının 1/3 orta kısmından
konur. Giriş yeri koterle işaretlenir. Daha önce K-telleriyle geçici olarak fikse edilen
kondiller ön ve arkadan, plağın hafifçe proksimalinden 2 adet 6,5 mm.lik kansellöz
vidayla tespit edilir. Daha sonra plak pozisyonu için 3 adet K-teli kullanılır. Birinci tel
femur kondillerine paralel olarak diz ekleminden, ikinci tel patella altından, kondillerin
üzerinden geçirilir. Üçüncü K-teli ise patellofemoral eğimi gösterir ve eklemin 1cm.
proksimalinden  diğer  iki  tele  paralel  olarak  geçirilerek  plak  için  rehber  olarak
kullanılır. Özel kondiler keskiyle plağın kama kısmının yolu hazırlanır. Keskinin açtığı
yoldan plak çakılır. Karşı korteks ve trokleayı penetre etmemesi için, plak yaklaşık
20º aşağıya eğim göstermelidir. Bir veya iki spongioz vidayla ek tespit sağlanır. Daha
sonra femur diafizine vidalama işlemi yapılır (1,15,22,25,47).

21
Şekil 7. 95º açılı kondiler kamalı plak (39)

Plak konabilmesi için kondilin sağlam olması gerekir. Aşağı seviyedeki transkondiler
kırıklarda, osteopenili yaşlılarda, interkondiler bölge ve dış kondilde parçalanma olan
kırıklarda plak uygulaması mümkün olmayabilir (20,15,44,47).

KONDİLER KOMPRESİF VİDA SİSTEMİ
Kamalı  plağa  göre  bazı  avantajları  vardır  (Şekil  8).  Bu  avantajlar  şu  şekilde
sıralanabilir (1,6,20,22,25):
1. Kondiler parçaların geniş kondiler lag vidasıyla kompresyonunun sağlanması,
2. Lag vidasının kılavuz tel eşliğinde uygulanması,
3. Kanüle oyucu kullanılarak vidaya yol açılması sayesinde, açılı plakta kesicinin
çakılması  sırasında  oluşabilen  kondil  ayrılması  veya  parçalanmasının
önlenmesi,
4. Sadece iki planda uygun yerleştirme gerektirmesi,
5. Lag vidası konduktan sonra fleksiyon-ekstansiyon planında vida ve plağın
rotasyonuyla düzeltmelere izin vermesi.
Bu sistemin majör dezavantajı ise; geniş hacminden dolayı vida-plak bileşkesinde
lateral femur kondilinden önemli miktarda kemik çıkarılması ve iliotibial bandın bu
köşe üzerinden kayarken semptomlara neden olmasıdır (1,6,20,22,25).
Operatif teknik açısından açılı plağa göre sadece kompresyon vidasının konmasında
değişiklik vardır. Eklem yüzeyinin 2 cm. proksimalinde, dış femur kondilinin 1/3 ön ve
1/3  orta  bileşke  yerinden  konur.  Bu  giriş  yeri  açılı  plağa  göre  biraz  daha
proksimaldedir (1,6,25).
22
Şekil 8.  Kondiler kompresif vida sistemi. 1. tel eklem eksenine paraleldir, 2. tel
patellofemoral inklinasyonu gösterir, 3. tel diğer iki tele paraleldir. 3. telin giriş noktası
eklemden 2 cm. proksimalde olmalıdır (39)
KONDİL DESTEK PLAĞI

Kondil  destek  plağı  (condylar  buttress  plate)  özellikle  distal  lateral  femur  için
tasarlanmış, yonca yaprağı şeklinde, geniş, dinamik bir kompresyon plağıdır. Plağın
distalinin arka kısmı femur kondilinin daha geniş olan arka yüzüne uyum nedeniyle
ön kısmından geniş ve uzundur. Mekanik olarak açılı plak ve kompresyon plağı kadar
güçlü  değildir  (25).  Açılı  plak  ve  kompresyon  plağının  kullanılamadığı,  ciddi
osteoporoz ve parçalanma olan olgularda ve tek kondil kırıklarında kullanılır. Plak
lateral kondilin üzerine tam oturmalıdır. Proksimale ve distale konması varus veya
valgus deformitesine yol açabilir. Medial kortikal desteğin olmadığı, parçalı veya
kemik defektinin olduğu olgularda tek plak yetersiz kalabilir. Bu olgularda varusa
kollapsı engellemek için, kemik greftiyle beraber medialden ikinci bir plak konmalıdır
(1,22,25).
İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLER
İntramedüller çivilerle fiksasyonun daha az diseksiyon gerektirmesi, daha erken
bastırmaya izin vermesi, yükü paylaşan implant olduklarından plaklara göre daha az
strese maruz kalmaları gibi avantajları vardır. Bunun yanında sadece eklem dışı veya
deplasman göstermeyen eklem içi kırıklarda faydalı olmaları, bazen eksternal destek
gerektirmeleri gibi dezavantajları da söz konusudur (1,30,31,33,73).
23
Antegrad kilitli intramedüller çiviler
Deplase eklem içi kırıklarda kullanılması önerilmez. Eksen, uzunluk ve rotasyonel
stabilitenin sağlanması özellikle önemlidir. Suprakondiler kırık femur kondillerinden
geçirilen K-teli ile traksiyon yapılarak redükte edilir. Uygun uzunlukta intramedüller
çivi skopi eşliğinde, çivinin distal ucu subkondral alana gelene kadar çakılır. İki
vidayla distal kilitleme yapıldıktan sonra gerekirse proksimali de kilitlenir. Kırık parçalı
değilse ikinci haftada yük verdirilmeye başlanır (1,22,25,31).
GSH suprakondiler çivileri
Eklemi  ilgilendiren  distal  kırıklarda  retrograd  uygulanabilen  çivilerdir.  Artrotomi
gerektirmesi  ve  eklemde  hasara  yol  açması  dezavantajıdır  (50).  Nonunion  ile
sonuçlanan  suprakondiler  femur  kırıklı  yaşlı  osteoporotik  hastalarda  tedavi
beraberinde birtakım komplikasyonları da getirtir. Bu tip yaşlı osteoporotik hastalarda
erken  yük  verdirilebilmesi  için  retrograd  intramedüller  çivileme  iyi  bir  tedavi
seçeneğidir (74).
Son  yıllarda  suprakondiler  femur  kırıklı  hastalarda  yapılan  birçok  çalışmada
intramedüller çivilemenin iyi sonuçlar verdiği, düşük komplikasyon oranları olduğu ve
özellikle yaşlı hastalarda erken harekete izin verdiğinden diz hareketlerinin iyi olduğu
gösterilmiştir  (75,76).  Dinamik kondiler vida fiksasyonu ve retrograd intramedüller
çiviyle tedavi edilen suprakondiler femur kırıklı hastaların sonuçlarının karşılaştırıldığı
bir çalışmada, retrograd çivilemenin dinamik kondiler vida fiksasyonuna göre daha az
kanamaya neden olduğu ve ameliyatın daha kısa sürdüğü gösterilmiştir (77).
Ters gama çivileri
Primer olarak eklem dışı suprakondiler kırıklarda ve psödoartrozlarda endikedir.
Daha önce proksimal femurda osteosentez veya endoprotez uygulanmış hastalarda
kullanılabilir (25).
Zickel suprakondiler çivisi
Zickel ve ark. tarafından tanımlanmış, medial kondil için 75º, lateral kondil için 90º
rotlar ve distal kompresyon vidalarından oluşan intramedüller fiksasyon sistemidir.
Medial ve lateral insizyonlar kullanılarak, iki ayrı rot kondillerden medullaya doğru
yerleştirilir. Daha sonra kompresyon vidaları konur. Transvers ve oblik suprakondiler
kırıklar, T ve Y tipi kırıklar, yaşlı ve osteoporotik hastaların kırıkları, akut arter tamiri
gerektiren kırıklar ve patolojik kırıklarda uygulanabilir (1,5,22,28,55).
Rush çivileri
Uygulama tekniği olarak Zickel çivisine oldukça benzeyen Rush çivileriyle fiksasyon
sonrasında birçok otör çivi migrasyonu, diz irritasyonu, redüksiyon kaybı, kötü
kaynama gibi komplikasyonlar bildirmişlerdir. Zickel çivisine göre belirgin bir avantajı
yoktur. Shelbourne ve Brueckmann Rush çivileriyle tedavi ettikleri hastalarda %84
mükemmel ve iyi sonuç bildirmelerine rağmen, rutin kullanımı tercih edilmemektedir
(42).
24
Ender çivileri
İstmus distali veya eklemi ilgilendirmeyen suprakondiler kırıklarda proksimalden
distale doğru uygulanırlar. Sıklıkla eksternal fiksasyon gerektirmeleri ve rotasyonu
kontrol  edememeleri  dezavantajlarıdır.  Yapılan  biyomekanik  çalışmalar  erken
stabilizasyon kaybını göstermiştir (30).
EKSTERNAL FİKSASYON
Ciddi yumuşak doku hasarı ve enfeksiyon olan olgularda kullanılır. En yaygın
endikasyonu özellikle tip 3-B olmak üzere açık kırıklardır. Hızlı uygulanması, minimal
yumuşak doku diseksiyonu gerektirmesi, kolay yara bakımı sağlaması ve erken
mobilizasyona  izin  vermesi  gibi  avantajları  vardır.  Bunun  yanında  çivi  yolu
enfeksiyonu, dizde hareket kaybı, gecikmiş kaynama ve kaynamama riskinin fazla
olması gibi dezavantajları da söz konusudur (1,22).
Eksternal fiksatörler arasında en yaygın olarak kullanılanlar 1950’li yıllarda Ilizarov
tarafından geliştirilen ve kendi adıyla anılan K-telleri ve halkalardan oluşan sirküler tip
eksternal fiksatörler ve Schanz vidaları ile bunlar arasındaki gövde kısmından oluşan
dinamik aksiyel fiksatörlerdir. Bu bölgenin anatomik özellikleri nedeniyle, Ilizarov tipi
sirküler  eksternal  fiksatörler  komplikasyonlara  neden  olabildiğinden  dikkatli
kullanılmalıdırlar. Özellikle damar yaralanmaları ve yumuşak doku kaybı nedeniyle
flep veya greft uygulanması gereken olgularda önerilmemektedir. Dinamik aksiyel
fiksatörler ilk kez 1984 yılında açık kırıklarda kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle açık
kırıklarda  uygulanabilmesi,  kolay  uygulanabilir  olması,  postoperatif  dönemde
redüksiyon kayıplarını düzeltme imkanının olması, dinamizasyon yapılabilmesi, erken
mobilizasyon ve yük vermeye izin vermesi en büyük avantajlarıdır (1,22,25,52,78,89).
TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ
Ciddi  osteoporozu  ve  ileri  derecede  dejeneratif  artriti  olan  yaşlı  hastalardaki
suprakondiler femur kırıklarının tedavisinde total diz artroplastisi uygulamasının iyi
sonuçlar verdiğini bildiren yayınlar olmakla birlikte; bu yayınlarda takip süreleri çok
kısadır (25,54).
EK FİKSASYON YÖNTEMLERİ
İmpaksiyon (Dişlendirme)
Yaşlı osteoporotik hastalardaki parçalı kırıklarda faydalıdır. Özellikle medial metafizin
parçalanma gösterdiği kırıklarda, stabiliteyi sağlamak için kırık fragmanları impakte
edilir (32).
Kemik grefti
Yeterli medial desteğin olmadığı ve kemiğin büyük ölçüde devaskülarize olduğu
parçalı suprakondiler femur kırıklarında endikedir. Ayrıca medial plak gerektiren
olgularda kullanılmalıdır. Allogreftler de yaygın olarak kullanılmakla birlikte, özellikle
açık kırıklarda otojen greftleme tercih edilmelidir (1,22,25).
25
Kemik çimentosu
Ciddi osteoporozu olan yaşlı hastalarda veya patolojik kırıklarda kullanılır. Kemik
çimentosu ile birlikte greft de uygulanabilir. Bu kombinasyonla başarılı sonuçlar
bildirilmiştir (24,55,73).
Serklaj telleri
Özellikle yaşlı osteoporotik hastalarda tercih edilir. Kırığın devaskülarizasyonundan
kaçınmak için gelişigüzel kullanılmamalıdır (25).
POSTOPERATİF BAKIM VE REHABİLİTASYON
Açık  redüksiyon  ve  internal  fiksasyon  yapılan  suprakondiler  femur  kırıklarında
profilaktik  antibiyotik  olarak  genellikle  sefalosporin  ve  aminoglikozitler  kullanılır.
Ameliyattan 24-48 saat sonra aspiratif dren çekilir (1,23,40).
Ameliyat sonrası diz eklemi 90º fleksiyonda olacak şekilde ekstremite 3-5 gün Braun-
Böhler ateline alınmalı veya mümkünse hemen devamlı pasif harekete (continuous
passive  motion=CPM)  başlanmalıdır.  CPM’in  kıkırdak iyileşmesini  hızlandırması
yanında  kuadriseps  kontraktürlerini  önlemesi,  ödemi  azaltması,  erken  diz
hareketlerine imkan vermesi gibi faydaları vardır (22,25,79).
Ameliyat sonrası ikinci günde izometrik kas egzersizlerine başlanır. Stabil internal
fiksasyon sağlanabilmişse, aktif yardımlı diz hareketleri ve yürüme egzersizlerine
postoperatif ilk haftada başlanabilir. Bağ tamiri veya pateller cerrahi yapılmışsa veya
stabil internal fiksasyon sağlanamamışsa, harekete izin veren fonksiyonel breysler
kullanılır. Hasta tolere edebildiğinde parsiyel yüklenmeye (10 kg) izin verilir. Klinik ve
radyolojik olarak kırık kaynamasına kadar aktif fizik tedavi ve koltuk değnekleriyle
yürümeye devam edilir. Genellikle ameliyat sonrası 2.-3. aylarda yük verme tedrici
olarak artırılır ve yeterli kaynama oluştuğunda (yaklaşık 4.-6. aylarda) tam yük verilir
(22,79,80).
KOMPLİKASYONLAR
Suprakondiler  femur  kırıklarının  gerek  kırık  sırasında  oluşan,  gerekse  tedavi
sonrasında  ortaya çıkan çok çeşitli komplikasyonları vardır. Erken komplikasyonlar
tedavi öncesi, geç komplikasyonlar ise tedavi sonrası görülen komplikasyonlardır.
ERKEN KOMPLİKASYONLAR
Cilt delinmesi ve açık kırık oluşumu
Gerek direkt travmayla, gerekse kırık fragmanlarının basısıyla cilt delinerek açık kırık
oluşabilir. Açık kırık insidansı %8-38 arasında değişir. Açık kırkılarda enfeksiyon,
kaynamama ve dizde sertlik daha fazla görülmektedir (1,4,20,22,60,81,82).
Yara küçükse (Gustillo-Anderson tip 1), yara temizlenip yıkama yapılarak profilaktik
antibiyotik başlanır. Operasyon yara iyileştikten sonra yapılabilir. Orta  veya  ciddi
derecede yumuşak doku hasarı olan geniş yaralarda (Gustillo-Anderson tip 2)
26
kontamine ve devitalize kemik ve yumuşak dokular debride edilip irrigasyon yapılarak
yüksek dozda ikili antibiyotik başlanır. Multipl travmalı hastalar dışında fiksasyonun
hemen yapılmasını savunanlar olduğu gibi, gecikmiş cerrahi tedaviyi önerenler de
vardır.  Genellikle  yüksek  enerjili  travmalarla  oluşan,  geniş  yumuşak  doku
destrüksiyonu ve önemli derecede kontaminasyon olan (Gustillo-Anderson tip 3) açık
kırıklarda agresif debridman ve irrigasyon gerekir. Bu olgularda eksternal fiksatör
uygulanmalıdır (22,25,81,82).
Damar yaralanmaları
Yüksek enerjili travmalarla oluşan kırıklarda arter yaralanması riski yüksektir. Birlikte
özellikle posterior diz çıkığı olan hastalarda %40’a kadar arter yaralanması bildiren
yayınlar  vardır.  Bunlar  %2-3  oranında  amputasyonla  sonuçlanan  ciddi
yaralanmalardır. Acil teşhis ve tedavi çok önemlidir. Şüphe varsa hemen anjiografi
yapılmalı, cerrahi tedavi gerekiyorsa ilk 6 saat içinde uygulanmalıdır (57,58,81).
Sinir yaralanmaları
Peroneal sinir yaralanmaları nadirdir. Tibial sinir de yaralanabilir. Stewart ve Neer’ın
serilerinde  (43) sinir yaralanmasına rastlanmazken, Palazzi ve ark.  (1,22) sinir
yaralanma sıklığını %1-2, Schatzker ve Lambert (25) de %4 olarak bildirmişlerdir.
Yumuşak doku yaralanmaları
Travma şiddetine bağlı olarak çeşitli yumuşak doku lezyonları ortaya çıkabilir. Bu
kırıkların yaklaşık %20’sinde diz bağlarında yırtık tespit edilmiştir. Menisküs yırtıkları
da oluşabilir (1,22).
Şok
Bu  kırıkların  çoğu  multitravmalı  hastalar  olduklarından,  şok  durumu  sıklıkla
görülebilir. Arteriyel veya venöz yaralanmalara ya da kırık alanından kanamaya bağlı
olarak hemodinamik şok ortaya çıkabilir (1,25,56).

GEÇ KOMPLİKASYONLAR
Enfeksiyon
En  ciddi  komplikasyonlardandır.  1960’larda  enfeksiyon  insidansı  yaklaşık
%20’lerdeyken, son yıllarda bu  oran %0-7 arasındadır. Açık kırıklar, yüksek enerjiyle
oluşan yaralanmalar, geniş cerrahi diseksiyon, operasyon süresinin uzun olması ve
yetersiz tespit enfeksiyon için hazırlayıcı faktörlerdir. Enfeksiyon antibiyotik tedavisi
veya debridmanla tam iyileşebileceği gibi; septik artrit, enfekte psödoartroz, kronik
osteomyelit veya amputasyonla da sonuçlanabilir (1,22).
Kaynamama
Distal  femur  kan  dolaşımı  ve  kansellöz  kemik  yönünden  zengin  olduğundan,
suprakondiler femur kırıklarında kaynamama oranı düşüktür. Hazırlayıcı faktörler
arasında açık kırıklar, kemik defekti, önemli derecede yumuşak doku hasarı ve kemik
27
beslenmesinin bozulması, stabil fiksasyon sağlanamaması, yetersiz kemik grefti ve
enfeksiyon sayılabilir (1,22,47,81,83).
Kemik  stoğunun  iyi  olduğu  aseptik  psödoartrozlarda  yeniden  osteosentez
önerilmektedir. Hipertrofik psödoartrozlar stabil internal fiksasyon ve kompresyona
genellikle cevap verirler. Atrofik psödoartroz ve kemik defekti olan olgularda ek olarak
kemik grefti gerekir. Nadir olarak kemik çimentosu kullanılır. Septik psödoartrozlar
eksternal  fiksasyon  +  debridman  +  otojen  kemik  grefti  ve  sistemik  parenteral
antibiyotiklerle tedavi edilirler (46,64,81).
Fiksasyon kaybı
Parçalı kırıklar, ileri yaş ve osteopeni, interkondiler parçalı kırıklar, enfeksiyon gibi
sebepler stabilizasyon kaybında hazırlayıcı faktörlerdir. İlk planda enfeksiyon ekarte
edilmelidir. Kaynamama veya kötü kaynama durumunda, implant çıkarılarak tekrar
stabil fiksasyon sağlanır ve kemik grefti kullanılır (1,22,25).
İmplant yetmezliği
Erken yük verilmesi, kırığın parçalı olması, özellikle kırık medialinde defekt olması
nedeniyle implanta fazla yükün bindiği durumlarda implant kırılabilir. Bucholz’un
yaptığı bir çalışmada, kilitli intramedüller çivilerde yükün en fazla bindiği alanın kırıkla
distal vidalar arası olduğu gösterilmiştir  (20). Bu mesafe 5 cm.den azsa implant
yetmezliği olma şansı artar. Ayrıca vidaların konması sırasında metalin zorlanması
metali  aşındırabilir  ve  aşınma  bölgelerindeki  korozyon  buna  eklenerek  implant
yetmezliğine zemin hazırlayabilir (1,20,81).
Kötü kaynama
Kötü kaynama konservatif tedavilerden sonra daha sık görülen bir komplikasyondur.
Cerrahi  tedavi  sonrası  kötü  kaynama  sıklığı  %0-11  arasında  bildirilmiştir
(1,13,19,46,84). Rotasyon kusuru, kısalık, varus veya valgus, rekurvatum ve aşırı
fleksiyonda  kaynama  gibi  eksen  bozuklukları  kötü  kaynama  sonucu  oluşan
problemlerdir. Malunion tedavisinde amaç bozulan mekanik ekseni restore etmektir
(22,25).
Tekrar kırık (Refraktür)
İmplantın çıkarılmasından sonra %0-11 arasında değişen sıklıklarda tekrar kırık
bildirilmektedir (1,75,81). Tekrar kırık oluşumunda sert metal implantın kortikal kemik
üzerine zayıflatıcı etkisi, plak altındaki kemikte gelişen iskemik değişiklikler ve
devamlı stres gibi hazırlayıcı faktörler vardır. Böstman’a göre %10 olan tekrar kırık
insidansı kullanılan ek lag vidaları ile artmaktadır. Bu yüzden implantların, özellikle
interfragmanter vidalarla ek fiksasyon yapılan olgularda, rutin olarak çıkarılmaları
tavsiye  edilmez  (22,25). İmplantlar  18-24  aydan  önce  kesinlikle  çıkarılmamalı,
implant çıkarıldıktan sonra hasta 6 hafta koltuk değneği ile kısmen basarak mobilize
olmalı, tam aktivitelere 4-6 aydan sonra başlanmalıdır (20,22,25).
28
Dizde hareketlerinde azalma, kontraktür ve posttravmatik artrit
Eklem yüzeylerinin yanlış redüksiyonu, implantın eklem içine girmesi, eklem içi
yapışıklıklar,  kuadriseps  ve  hamstringlerde  skar  oluşması  ve  posttravmatik
osteoartroz  diz  hareketlerinde  azalma  ve  kontraktüre  neden  olan  faktörlerdir.
Kuadrisepste  ciddi  derecede  kontraktür  ve  skar  varsa,  V-Y  plasti  veya  diğer
yöntemlerle kuadrisepsplasti uygulanmalıdır (16,22,79,81).
Suprakondiler femur kırıklı hastalarda yeterli uzun süreli takipler olmadığından,
posttravmatik artrit insidansı tam olarak bilinmemektedir. Posttravmatik artrit için
öncelikle  Antiinflamatuvar  ilaçlar  ve  fizik  tedavi  denenir.  Başarılı  olunamazsa
artroskopik değerlendirme yapılır. Değerlendirme sonucu artrodez veya artroplasti
uygulanabilir.  Osteoartrit  tek  kompartmana  lokalize  ise  osteotomiler  yapılabilir
(16,25,81).
Kas atrofisi
Kuadriseps yaralanması sonucunda sıklıkla fibrozis, bunu izleyerek de kas atrofisi
gelişir.  Hazırlayıcı  faktörler  arasında  uzun  süreli  tespit  ve  rehabilitasyona  geç
başlanması sayılabilir (14,79,85,86).
29
HASTALAR VE YÖNTEM
Ocak 1998 – Ocak 2004 tarihleri arasında kliniğimizde suprakondiler femur kırığı
nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 130 hastanın dosyaları kliniğimiz arşivinden
çıkarıldı. Bu kayıtlardan yararlanılarak adres ve telefonları bulunan hastalar 2005
Ağustos ayı içerisinde kontrole çağırıldı. Hastaların 81’ine yetersiz adres ya da adres
ve telefon değişikliği nedeniyle ulaşılamadı. Bağlantı kurulan 17 hastanın çeşitli
sebeplerden dolayı ölmüş olduğu (4’ü ilk 3 ayda, 13’ü 3. aydan sonra) tespit edildi.
Ölen hastaların yaş ortalaması 60’ın üzerinde idi. Hastalardan 3’ündeki kırıklar
patolojik kırık olduğundan çalışmaya dahil edilmedi. 6 hasta ise kontrole gelmedi.
Bu  çalışmada  çağrımıza  uyarak  kontrole  gelen  23  hastanın  geç  dönem  takip
sonuçları değerlendirildi. Bu olgular yaş, cins, taraf, etyoloji, kırık tipi, tedavi şekli,
eşlik  eden  lezyonlar,  hastanede  yatış  süresi,  kullanılan  fiksasyon  yöntemleri,
komplikasyonlar, fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar yönünden incelendi ve sonuçlara
etki eden faktörler araştırıldı.
Hastalara ait veriler bu çalışma için hazırlanan forma aktarıldı. Bu forma hastanın
yaşı, cinsiyeti, kırık tarafı, dominant tarafı, travma tarihi, eşlik eden yaralanmalar,
kırığın etyolojisi, kırık tipi, tedavi şekli, traksiyon uygulanıp uygulanmadığı, travmadan
kaç gün sonra ameliyat edildiği, ameliyattan sonraki takip protokolü, hastanede yatış
süresi, kullanılan fiksasyon yöntemleri, immobilizasyon ve rehabilitasyon süresi,
ameliyat sonrası gelişen enfeksiyon, dizde sertlik, tekrar kırık, kaynamama gibi
komplikasyonlar, greft uygulanıp uygulanmadığı kaydedildi.
Kırıklar  AO-ASİF  sınıflama sistemine  göre sınıflandırıldı.  Enfeksiyon profilaksisi
amacıyla, 7-10 gün süreyle, açık kırık olgularında geniş spektrumlu ikili veya üçlü
uygun antibiyotik kombinasyonu, diğer olgularda ise 3. kuşak sefalosporin grubu
antibiyotikler kullanıldı. Açık kırıkların tümünde tetanoz ve gazlı gangren profilaksisi
uygulandı.
Ameliyatlar  epidural  veya  genel  anestezi  altında,  supin  pozisyonunda  yapıldı.
Hastaların tümünde lateral insizyon kullanıldı. Kemik defekti olan tüm olgularda
defekt bölgesi iliak kanattan alınan otogreftlerle dolduruldu. Tüm olgularda hemovak
dren kullanıldı ve dren 48 saat sonra çıkartıldı. Rijit osteosentez yapıldığından kesin
emin olunamayan olgularda diz 15º-20º fleksiyonda, ayak bileği nötralde uzun bacak
alçı atel uygulandı. Sütürler ameliyattan 10-14 gün sonra alındı. Alçı atel 3 hafta
sonra çıkartıldı.
Rijit fiksasyon yapılan olgularda kuadriseps egzersizlerine postoperatif 2. gün, diz
bükme  hareketlerine  1.  haftada  başlandı.  Atel  tespiti  yapılan  olgularda  ise,
postoperatif 2. gün alçı atel içinde izometrik kuadriseps egzersizlerine ve 3 hafta
sonra da atel çıkartılıp diz bükme hareketlerine başlandı. Bir olguya, diz hareketlerine
erken başlamak amacıyla, operasyonun 3. haftasında menteşeli ortez uygulandı.
Hastadan ağrı, kısalık, deformite, hareket kısıtlılığı gibi şikayetleri olup olmadığı
öğrenildi. Ağrı değerlendirmesi için görsel analog skala kullanıldı. Hasta bu skaladaki
30
şekillere göre ağrı derecesini belirlerken, buna karşılık gelen 0-10 arasındaki sayılar
hastanın ağrı skoru olarak değerlendirildi.
Hastaların fizik muayenesinde hareket sınırı, deformite, palpasyonla hassasiyet,
uyluk atrofisi, kısalık, dizde instabilite, krepitasyon, effüzyon ve pateller öğütme
testine bakıldı. Hareket   sınırları   gonyometreyle  ölçüldü. Uyluk  atrofisi  patella  üst
kutbunun 15 cm. üzerinden ölçüm yapılarak belirlendi. Kısalık her iki taraf spina iliaka
anterior  superioru  ile  medial  malleol  arası  ölçüm  farkı  olarak  kaydedildi.  Diz
instabilitesinin araştırılmasında varus-valgus stres testleri, ön çekmece-arka itmece
testleri ve Lachman testi uygulandı. Patellofemoral artrit ve gonartroza yönelik olarak
pateller öğütme testi ve krepitasyon araştırıldı.
Klinik  değerlendirmede  skorlama  sistemi  olarak  tüm  diz  çevresi  patolojilerinin
değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan HSS (Hospital for Special Surgery) diz
skorlama sistemi ve Neer değerlendirme sistemi kullanıldı.
HSS skorlama sisteminde tam puan 100’dür. Hastanın yürürken ve istirahatta olan
ağrısına 30 puan; yürüme, merdiven çıkma ve transfer kapasitesine 22 puan; eklem
hareket sınırına 18 puan; kas gücüne 10 puan; fleksiyon deformitesine 10 puan ve
instabilite varlığına 10 puan olmak üzere puanlar verilir. Hastanın baston veya koltuk
değneği gibi yardımcı araçlar kullanması, ekstansiyon kısıtlılığı ve varus-valgus
deformitesi olması halinde ise (-) puanlar verilir. Bu puanlar toplanarak klinik skor
belirlenir. Bu skorlamada 96-100 puan mükemmel, 91-95 puan iyi, 81-91 puan orta
ve 81’in altındaki puanlar kötü sonuç olarak değerlendirilir (31).
Neer değerlendirme sisteminde fonksiyonel (70 puan) ve anatomik (30 puan) olmak
üzere iki bölüm vardır ve hastalar toplam 100 puan üzerinden değerlendirilirler.
Kullanılan kriterler ağrı (20 puan), fonksiyon (20 puan), diz eklemi hareketi (20 puan),
çalışma kapasitesi (10 puan), gross anatomi (15 puan) ve radyografidir (15 puan). Bu
skorlamada 85 ve üstü puan mükemmel, 70-84 puan iyi, 55-69 puan orta ve 55’in
altındaki puanlar kötü sonuç olarak kabul edilir (9).
Hastaların radyolojik olarak değerlendirilmeleri için her iki femur diz görülecek şekilde
ön-arka ve yan eksen grafileri ve tanjansiyel patella grafileri çekildi. Geç takip
radyografilerinde diz eklemindeki artrozun belirlenmesinde IKDC’nin (International
Knee Documentation Committe) kriterleri kullanıldı (Tablo 1) (31).
Artroz derecesi
Bulgular
Hafif
1. Minimal skleroz veya femur kondilinde düzleşme
2. Küçük osteofitler
3. Eklem aralığı 4 mm.den geniş
Orta
1. Belirgin skleroz ve femur kondilinde düzleşme
2. Osteofitler
3. Eklem aralığı 2-4 mm. genişliğinde
Ağır
1. Ciddi skleroz
2. Osteofitler
3. Eklem aralığı 2 mm.den dar
Tablo 1.  Diz eklemi artrozunun değerlendirmesinde IKDC’nin (International Knee
Documentation Committe) kriterleri (31)
31
Sonuçların istatistiksel analizi için “Statistical Package for Social Sciences” (SPSS)
programı  kullanıldı.  Tüm  veriler  arasındaki  değerlendirmelerde  student  t-testi,
verilerin birbirleriyle olan ilişkilerinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon testi
kullanıldı.  Student  t-testinde  p>0,05,  Pearson  korelasyon  testinde  ise  p<0,01
değerleri anlamlı olarak kabul edildi. Sayıları eşit olmayan grupların Student t-testi
sonuçlarının değerlendirilmesinde “eşit olmayan varyanslar” için verilen değerler
istatistiksel anlamlılık değeri olarak kabul edildi.

32
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 23 hastanın 3’ü (%13) kadın, 20’si (%87) erkekti. Ortalama
yaş 39 (16-88) idi. Erkeklerde yaş ortalaması 36,5, kadınlarda ise 61,3 olarak
saptandı.  Kırıklar  hastaların  14’ünde  sağ,  9’unda  sol  tarafında  olup  tümünde
dominant taraf sağ taraftı.
Kırıklar hastaların 9’unda (%39,1) trafik kazası, 7’sinde (%30,4) düşme, 4’ünde
(%17,4) diz üzerine ağır cisim düşmesi, 3’ünde (%13) ateşli silah yaralanması
sonucu meydana gelmişti (Tablo 2).
Kırık nedeni
Hasta sayısı (Oranı)
Trafik kazası
9 (%39,1)
Düşme
7 (%30,4)
Diz üzerine ağır cisim düşmesi
4 (%17,4)
Ateşli silah yaralanması
3 (%13)
Tablo 2. Kırıkların etyolojisi
Kırıkların 5’i (%21,7) açık, 18’i (%78,3) kapalı kırıktı. Açık kırıkların 3’ü ateşli silah
yaralanması, 1’i üzerine ağır cisim düşmesi, 1’i ise trafik kazası sonucunda meydana
gelmişti.
Günümüzde  en  yaygın  kullanılan  sınıflama  olması,  tedavide  yönlendirici  ve
prognozda  belirleyici  olması  nedeniyle  kırıkların  sınıflandırılmasında  AO-ASİF
sınıflaması kullanıldı. Kırıkların 6’sı (%26,1) A1, 3’ü (%13) A2, 4’ü (%17,4) A3, 2’si
(%8,6) B1, 3’ü (%13) B2, 3’ü (%13) C1, 1’i (%4,3) C2, 1’i (%4,3) C3 tipi kırıklardı
(Tablo 3).
Kırık tipi
A1
A2
A3
B1
B2
C1
C2
C3
Olgu sayısı
6
3
4
2
3
3
1
1
Oranı
%26,1
%13
%17,4
%8,6
%13
%13
%4,3
%4,3
Tablo 3. AO-ASİF sınıflamasına göre kırık tipleri
Suprakondiler femur kırıklarına 3 (%13) hastada proksimal tibia kırığı, 1 (%4,3)
hastada simfiz pubis diastazı, 1 (%4,3) hastada pubik kol kırığı, 1 (%4,3) hastada
distal radius kırığı, 1 (%4,3) hastada lateral malleol kırığı, 1 (%4,3) hastada patella
kırığı eşlik etmekteydi (Tablo 4).

Eşlik eden yaralanmalar
Hasta sayısı (Oranı)
Proksimal tibia kırığı
3 (%13)
Simfiz pubis diastazı
1 (%4,3)
Pubik kol kırığı
1 (%4,3)
Distal radius kırığı
1 (%4,3)
Lateral malleol kırığı
1 (%4,3)
Patella kırığı
1 (%4,3)
33
Tablo 4. Suprakondiler femur kırıklarına eşlik eden yaralanmalar
Hastalar travmadan ortalama 8 (10-21) gün sonra ameliyat edildi. Hastanede kalış
süresi ortalama 20 (4-35) gündü.
Olguların tamamında lateral insizyon kullanıldı. Olguların 4’ünde (%17,4) 95º kamalı
AO plağı, 5’inde (%21,7) anatomik dinamik kompresyon plağı (DCP), 3’ünde (%13)
95º açılı Richards vidalı DCP, 3’ünde (%13) Ilizarov eksternal fiksatörü, 1’inde (%4,3)
monolateral eksternal fiksatör, 3’ünde (%13) retrograd intramedüller çivi, 3’ünde
(%13) multipl vida fiksasyonu, 1’inde (%4,3) K- telleriyle fiksasyon uygulandı (Tablo
5).  Kemik  defekti  olan  3  (%13)  olguda  defekt  bölgesi  iliak  kanattan  alınan
otogreftlerle primer greftlendi.

Kullanılan fiksasyon
yöntemi
Olgu sayısı (Oranı)
95º kamalı AO plağı
4 (%17,4)
Anatomik DCP
5 (%21,7)
Richards vidalı DCP
3 (%13)
Ilizarov eksternal fiksatör
3 (%13)
Monolateral eksternal fiksatör
1 (%4,3)
Retrograd intramedüller çivi
3 (%13)
Multipl vida fiksasyonu
3 (%13)
K- telleriyle fiksasyon
1 (%4,3)
Tablo 5. Kullanılan fiksasyon yöntemleri
Postoperatif dönemde olgulara ortalama 3 (0-12) hafta immobilizasyon uygulandı.
Ameliyat sonrası 2. günde izometrik kuadriseps egzersizlerine başlandı. Hastaların
6’sı eşlik eden diğer kırıkları nedeniyle ortalama 8. haftada mobilize edilebildi. İki
hasta ağrı ve genel durum bozukluğu nedeniyle ortalama 8. haftada, diğer hastalar
ortalama  4.  günde  mobilize  edildi.  Parsiyel  yük  vermeye  ortalama  8.  haftada
başlandı. Klinik ve radyolojik olarak kaynama görüldükten sonra tam yük vermeye
izin verildi.
Ameliyat sonrası 5 (%21,7) olguda yüzeyel enfeksiyon tablosu gelişti. Bu olgularda
ek bir cerrahi tedaviye gerek kalmadan parenteral antibiyotik tedavisiyle enfeksiyon
iyileşti. Bir (%4,3) hasta fiksasyon kaybı ve kaynamama nedeniyle tekrar ameliyat
edildi; yeniden tespit uygulanarak iliak kemikten alınan otojen greftle kırık hattı
greftlendi  ve  kırık kaynadı.  Hastaların  hiçbirinde  refraktür  görülmedi.  Kilitli
intramedüller çivi uygulanan 1 (%4,3) hastada distal kilit vidalarının uzun bırakılması
ve cildi tahriş etmesi nedeniyle, kırık kaynadıktan sonra implant çıkartıldı (Tablo 6).
Komplikasyonla
r
Olgu sayısı
Enfeksiyon
5 (%21,7)
Kaynamama
1 (%4,3)
Fiksasyon kaybı
1 (%4,3)
Vida tahrişi
1 (%4,3)
Tablo 6. Suprakondiler femur kırıklı hastalarda komplikasyonlar
34
Ortalama takip süresi 37 (12-85) aydı. Ortalama kaynama süresi 4,3 (2,4-7,5) ay idi.
Son kontroller sırasında hastaların 7’si (%30,4) tamamen semptomsuzdu. Diğer
hastalar uzun  süre  yürümekle ağrı tarif ediyorlardı. Ağrısı olan hastalardan 4’ü
(%17,4) günlük aktivitelerinin ağrı nedeniyle kısıtlandığını söylüyordu.
8 (%34,8) hastada ortalama 2,25 (1-5) cm. kısalık vardı. Oniki (%52,2) hastada
ortalama 1,7 (1-3) cm. uyluk atrofisi tespit edildi. Onbir (%47,8) hastada uyluk çevresi
karşı uylukla eşitti. Üç (%13) hastada 1,5 cm.den az, 9 (%39,1) hastada 1,5 cm.den
fazla uyluk atrofisi saptandı. Kısalığı olan hastaların tamamında uyluk atrofisi vardı.
Hastaların 7’sinde (%30,4) diz hareketleri tam açıkken, 16 (%69,6) hastada ortalama
21,2º (10º-70º) hareket kaybı vardı.
Hastalardan 1’inde (%4,3) varus-valgus stres testinde medial ve lateral laksite tespit
edildi. Dört (%17,4) hastada dizde effüzyon, 11 (%47,8) hastada patellofemoral
krepitasyon vardı. Üç (%13) hasta ağrı nedeniyle baston kullanıyordu.
Hastalarda sübjektif olarak hasta memnuniyeti %73,9 idi. Hastaların 6’sı (%26,1)
geçirdiği  ameliyattan  memnun  olmadığını  belirtti.  Sonuçtan  memnun  olmayan
hastalardan 3’ü (%13) kısalığı, 3’ü (%13) ağrıyı memnuniyetsizlik nedeni olarak
gösterdi.
Radyolojik incelemelerde tüm hastalarda kırıkların kaynadığı, 1 hastada kırığın 15º
varusta kaynadığı görüldü. Dördünde (%17,4) hafif, 4’ünde (%17,4) orta, 1’inde
(%4,3) ağır artroz olduğu saptandı. Ondört (%60,9) hastanın diz eklemi tamamen
normaldi.

Klinik skorlama için kullanılan HSS diz skorlama sisteminde hastaların puanları
ortalama 88,3 (67-100) olarak saptandı. Bu skorlama sistemine göre 6 (%26,1)
hastada mükemmel, 6 (%26,1) hastada iyi, 7 (%30,4) hastada orta, 4 (%17,4)
hastada kötü sonuç elde edildi.
Neer derecelendirme sistemine göre hastaların puanları ortalama 88,5 (69-100)
olarak saptandı. Bu skorlama sistemine göre 15 (%65,2) hastada mükemmel, 7
(%30,4) hastada iyi ve 1 (%4,3) hastada orta sonuç elde edildi. Hiçbir hastada kötü
sonuç yoktu. Bu skorlamada hastaların puanlarını düşüren en önemli faktörlerin
hareket kısıtlılığı, ağrı ve kısalık olduğu belirlendi.
HSS  skorlamasında  hastaların  %52,2’sinde  mükemmel-iyi,  %30,4’ünde  orta  ve
%17,4’ünde  kötü  sonuç;  Neer  derecelendirme  sistemine  göre  ise  %65,2’sinde
mükemmel, %30,4’ünde iyi, %4,3’ünde orta sonuç alındı.

İstatistiksel analizlerde hastaların HSS ve Neer skorlarını etkileyen değişkenler
araştırıldı.
Ortalama HSS skorları kadınlarda  ve erkeklerde sırasıyla 79 ve 89,9, Neer skorları
ise sırasıyla 83 ve 89,4 olarak belirlendi. Cinsiyetler arasındaki farklar istatistiksel
olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
35
Hastaların travma sırasındaki yaşlarının 30’dan büyük ve küçük olmasının da HSS ve
Neer skorları üzerine belirgin bir etkisi saptanmadı (p>0,05).
Dominant tarafı kırık olan hastalarda HSS ve Neer skorları sırasıyla 88 ve 87,9 iken,
nondominant tarafı ameliyat edilen hastalarda bu değerler 89,2 ve 89,5 olarak
belirlendi. Dominant ve nondominant tarafların HSS ve Neer skorları arasında
istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05).
AO sınıflamasına göre kırık tipleri ile klinik skorlamalar arasındaki ilişki araştırıldı. A1,
A2 ve A3 tipi kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 88,2 ve 87,1, B1 ve B2
tipi kırıklı hastaların skorları sırasıyla 94 ve 93 bulundu. A1, A2 ve A3 tipi kırıklarla B1
ve B2 tipi kırıklar arasında klinik skorlamada anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).
A1, A2, A3, B1 ve B2 tipi kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 89,8 ve
88,7, C tipi kırıklı hastaların skorları sırasıyla 82,6 ve 87,6 olarak saptandı. A1, A2,
A3, B1 ve B2 tipi kırıklarla C tipi kırıklar arasında klinik skorlamada anlamlı bir fark
saptanmadı (p>0,05).
Açık kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 87,6 ve 85, kapalı kırıklı hastalar
skorları ise sırasıyla 88,4 ve 89,4 olarak bulundu. Açık kırıklı hastalarla kapalı kırıklı
hastalar karşılaştırıldığında, HSS ve Neer skorları arasındaki farklar istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p<0,01). HSS ve Neer skorlama puanları ve açık kırık
arasında (p=0.00) pozitif korelasyon tespit edildi.
Travma sonrası erken (3. günden önce) ameliyat edilen hastaların HSS ve Neer
skorları sırasıyla 88,2 ve 87,1 iken, geç (3. günden sonra) ameliyat edilen hastalarda
bu değerler 94,4 ve 95,1 olarak belirlendi. Erken ve geç ameliyat edilen hastaların
HSS ve Neer skorları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,01).
Ameliyatta  kullanılan  implantların  klinik  skorlama  üzerine  bir  etkisi  saptanmadı
(p>0,05).
Hastalar ameliyat sonrası 0-12 hafta arasında immobilize edilmişti. 8 hastanın
mobilizasyonu eşlik eden  yaralanmalar, ağrı  ve obezite  nedeniyle  ortalama  8.
haftadan sonra yapılabildi. İki haftadan kısa süreyle immobilizasyon uygulanan
hastaların HSS ve Neer skorları sırasıyla 89 ve 87,4, 2 haftadan uzun süreyle
immobilizasyon uygulanan hastaların skorları ise sırasıyla 87,1 ve 90,1 olarak
saptandı. İki haftadan kısa ve 2 haftadan uzun immobilizasyon uygulanan hastalar
arasında klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Hastaların takip sürelerinin sonuçlara etkisi araştırıldı. Üç yıldan kısa takibi olan 12
hastanın HSS ve Neer skorları sırasıyla 86,6 ve 88, 3 yıldan uzun takibi olan 11
hastanın skorları sırasıyla 90 ve 89 olarak bulundu. Üç yıldan kısa takibi olan
hastalarla 3 yıldan uzun takibi olan hastalar karşılaştırıldığında, klinik ve fonksiyonel
sonuçlar arasında fark saptanmadı (p>0,05).
Subjektif olarak ağrı şikayeti olan ve olmayan hastaların HSS ve Neer skorları
sırasıyla 84,6 ve 85,1, 99,3 ve 98,1 olarak saptandı. Bu değerler arasındaki farklar
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,01).
36
Uyluk çevresi ölçümlerinde 1,5 cm.den az atrofisi olan 14 hastanın HSS ve Neer
skorları sırasıyla 91,7 ve 91,2, 1,5 cm.den fazla atrofisi olan 9 hastanın skorları
sırasıyla 82,2 ve 84,1 olarak saptandı. 1,5 cm.den az atrofisi olan hastalarla 1,5
cm.den fazla atrofisi olan hastalar karşılaştırıldığında, HSS ve Neer skorları arasında
anlamlı fark bulunmadı (p>0,01).
Hastaların radyolojik incelemelerinde, C tipi kırıklarla diğer tip kırıklar arasında artrit
gelişmesi açısından anlamlı fark olduğu saptandı (p<0,01).
Ekstremite kısalığı ile uyluk atrofisi ve ağrı arasında (p=0,00) anlamlı ilişki saptandı.
Eşleştirilmiş örnekler korelasyon testinde ağrı skoru ile uyluk çevresi atrofisi arasında
(p=0,00) istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Hastaların uyluk
atrofisi ve immobilizasyon süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05).
37
OLGU ÖRNEKLERİ
OLGU 1

YS, 40 yaşında, erkek

Araç içi trafik kazası (AİTK)

AO Tip A1 (Resim 2.1)

Tip 2 açık kırık

Kapalı redüksiyon + Ilizarov eksternal fiksatörü (Resim 2.2)

Komplikasyon: Çivi dibi enfeksiyonu

EF 2. ayda çıkarıldı

33 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre orta, Neer skoruna göre iyi sonuç
(Resim 2.3)

Resim 2.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler

Resim 2.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler

38

Resim 2.3. Ameliyat sonrası 33. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
OLGU 2

OG, 28 yaşında, erkek

AİTK

AO Tip B1 (Resim 3.1)

Kapalı kırık

Açık redüksiyon + multipl vida fiksasyonu (Resim 3.2)

Komplikasyon yok

14 aylık takip sonucunda HSS ve Neer skorlarına göre mükemmel sonuç
(Resim 3.3)

Resim 3.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler

Resim 3.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler
39

Resim 3.3. Ameliyat sonrası 14. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
OLGU 3

NV, 85 yaşında, erkek

Düşme

AO Tip A1 (Resim 4.1)

Kapalı kırık

Açık redüksiyon + anatomik DCP ile fiksasyon (Resim 4.2)

Komplikasyon yok

30 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre iyi, Neer skoruna göre mükemmel
sonuç (Resim 4.3)

Resim 4.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler

Resim 4.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler
40

Resim 4.3. Ameliyat sonrası 30. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
OLGU 4

ŞK, 26 yaşında, kadın

Düşme

AO Tip C2 (Resim 5.1)

Kapalı kırık

Açık redüksiyon + 95º kamalı AO plağıyla fiksasyon (Resim 5.2)

Komplikasyon yok

65  aylık  takip  sonucunda  HSS  skoruna  göre  orta,  Neer  skoruna  göre
mükemmel sonuç (Resim 5.3)

Resim 5.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler

41
Resim 5.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafileri

Resim 5.3. Ameliyat sonrası 65. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
OLGU 5

HŞ, 80 yaşında, erkek

Düşme

AO Tip A1 (Resim 6.1)

Kapalı kırık

Açık redüksiyon + 95º açılı Richards vidalı DCP ile fiksasyon (Resim 6.2)

Komplikasyon yok

23 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre kötü, Neer skoruna göre iyi sonuç
(Resim 6.3)

Resim 6.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler

42

Resim 6.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler

Resim 6.3. Ameliyat sonrası 23. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
OLGU 6

ME, 17 yaşında, kadın

Düşme

AO Tip A1 (Resim 7.1)

Kapalı kırık

Açık redüksiyon + K-telleriyle fiksasyon (Resim 7.2)

Komplikasyon yok

30 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre iyi, Neer skoruna göre mükemmel
sonuç (Resim 7.3)

Resim 7.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler
43

Resim 7.2. Ameliyat sonrası AP ve lateral grafiler

Resim 7.3. Ameliyat sonrası 30. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
OLGU 7

HY, 52 yaşında, erkek

Düşme

AO Tip A1 (Resim 8.1)

Kapalı kırık

Açık redüksiyon, retrograd IM çivileme

Komplikasyon yok

22 aylık takip sonucunda HSS skoruna göre orta, Neer skoruna göre iyi sonuç
(Resim 8.2)

Resim 8.1. Ameliyat öncesi AP ve lateral grafiler
44

Resim 8.2. Ameliyat sonrası 22. ayda ayakta yük verirken AP ve lateral grafiler
45
TARTIŞMA
Suprakondiler femur kırıkları son zamanlarda artan trafik ve iş kazalarına paralel
olarak giderek daha fazla görülen, komplikasyonları ağır olan, bıraktıkları anatomik
ve fonksiyonel bozukluklar ve tedavisindeki zorluk nedeniyle en çok tartışma konusu
olan kırıklardan biridir (1,22,25). Watson-Jones’un 1957’de söylediği “Sadece birkaç
yaralanmada suprakondiler femur kırıklarından daha ciddi problem mevcuttur” sözü
günümüzde de geçerliliğini korumaktadır (46,47,84,87).
Tüm femur kırıklarının %4’ünü oluşturan suprakondiler femur kırıkları diz eklemine
kadar uzanabilme, bağ yaralanmaları ve patella kırıklarıyla sıklıkla birlikte olabilme
özelliği taşıyan kompleks kırıklardır. Genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda
oluştuklarından, açık ve parçalı kırık oranı yüksektir. Bu bölgede femurun medüller
kanalının geniş, korteksinin ince ve trabeküler yapısının zayıf olması gibi anatomik
özellikler ve eşlik eden lezyonlar tedavi yönteminin seçimini etkiler. Tedavide AO
grubunun  cerrahi  tedavi  ilkeleri  olan  eklem  yüzlerinin  stabil  anatomik
restorasyonunun sağlanması, femur cisminin ekseninin ve uzunluğunun korunması,
erken hareket başlanması, tespit süresinin kısa olması ve bunlara bağlı olarak maddi
yükün azalması ve kas atrofisi, dekübit yaraları, tromboflebit gibi komplikasyonlardan
korunmanın  kolaylaşması  nedeniyle  cerrahi  tedavi  giderek  daha  yaygın  kabul
görmektedir (19,22,25,26,64,88).
Suprakondiler femur kırıklarının değerlendirildiği serilerde yüksek enerjili travmalarla
oluşan kırıkların çoğunluğunun genç erkeklerde olduğu, düşük enerjili travmalarla
oluşanların  ise  çoğunlukla  yaşlı bayanlar  olduğu ve  yaş ortalamalarının  40-60
arasında değiştiği dikkat çekmektedir (9,19,25,47). Bu çalışmada ortalama yaş 39
olup, erkeklerde 36 ve kadınlarda 61 idi. Düşme gibi düşük enerjili travma sonucunda
kırık oluşan hastaların yaş ortalaması 75 idi. Çalışmadaki düşük kadın sayısına
rağmen kadınların oranı %40 idi.
Suprakondiler femur kırıkları erkeklerde daha çok görülmektedir. Chiron ve ark.nın
(19) 137 olguluk serisinde %60 erkek, %40 kadın; Stewart ve ark.nın (56) serisinde
%53 erkek, %47 kadın; Neer ve ark.nın  (9) serisinde %59 erkek, %41 kadın;
Olerud’un (47) serisinde %63 erkek, %37 kadın; Giles ve ark. (26) serisinde ise %69
erkek, %31 kadın gibi oranlar bildirilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların %87’si erkek,
%13’ü kadındı.
Etyolojik neden olarak trafik kazası oranını Stewart ve ark. (25) %45, Neer ve ark. (9)
%61, Kolmert ve ark. (30) %33, Siliski ve ark. (13) %76, Giles ve ark. (26) %50 olarak
bildirmişlerdir.  Papagiannopolos’un  serisinde  (48) trafik  kazaları  %62’lik  oranla
etyolojide ilk sırayı alırken, onu %38 ile düşmeler izlemektedir. Bu çalışmada etyolojik
faktörler arasında ilk sırayı %39,1 ile trafik kazaları almakta, onu %30,4 ile düşmeler
takip etmekte ve iş kazaları %17,3 ile üçüncü sırada gelmekteydi.
46
Suprakondiler femur kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalarla olduğundan, açık
kırık görülme oranı yüksektir. Yayınlarda açık kırık görülme oranı %8-38 arasında
değişen oranlarda bildirilmektedir. Suprakondiler femur kırıklarında açık kırık görülme
oranını Giles ve ark. (26) %19, Neer ve ark. (9) %30, Papagiannopolos (48) %31,
Olerud ve ark. (47) %50, Mize ve ark. (46) %20, Pritchett (87) %13,1, Healy ve ark.
(5) %12,9, Siliksi ve ark. (13) ise %38 olarak bildirmişlerdir. Bu serilerde açık kırıklı
hastalarda sonuçların daha kötü olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmadaki olguların 5’i
(%21,7) açık kırıktı. Bu kırıklardan 3’ü ateşli silah yaralanması, 1’i iş kazası, 1’i trafik
kazası sonucu oluşmuştu.
Açık kırıklarda enfeksiyon, psödoartroz ve dizde sertlik olasılığı kapalı kırıklara göre
daha fazladır  (1,17,81). Bu çalışmada da kaynamama nedeniyle tekrar ameliyat
edilen ve greftleme uygulanan 1 hasta ile yüzeyel enfeksiyon görülen 5 hastanın 3’ü
açık kırıklı hastalardı. HSS ve Neer skorlama puanları ile açık kırık arasında (p=0,00,
p=0,00, p=0,00) anlamlı korelasyon tespit edildi. Açık kırıklı hastalarla kapalı kırıklı
hastalar karşılaştırıldığında, açık ve kapalı kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları
sırasıyla 87,6-85 ve 88,4-94,4 olarak saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak
anlamlıydı (p<0,01). Bu anlamlı fark açık kırığın prognozu kötü yönde etkilediğini
göstermektedir.
Suprakondiler femur kırıkları için çeşitli kırık sınıflama sistemleri vardır. Bu çalışmada
da kullanılan AO sınıflama sistemi bir çok yazar tarafından tercih edilmektedir
(12,68). Shahcheraghi ve ark.nın serisinde (12) 13 olgu A2, 23 olgu A3, 1 olgu B1, 1
olgu B2, 8 olgu C2 ve 5 olgu C3 iken; Lucas ve ark.nın (68) serisinde ise 4’ü A2, 2’si
A3, 4’ü C1, 10’u C2 ve 5’i C3 tip kırıklardı. Bu çalışmada da kırıkların 6’sı A1, 3’ü A2,
4’ü A3, 2’si B1, 3’ü B2, 3’ü C1, 1’i C2, 1’i C3 olarak saptandı. A ve B tipi kırıklarla C
tipi kırıkların klinik skorlamaları arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).
Özellikle  gençlerde  kırıklar  trafik  kazaları  gibi  yüksek  enerjili  travmalarla
oluştuklarından, multipl lezyonlar sıktır. Pritchett  (87) multipl lezyon oranını %59
olarak  bildirmiştir.  Asetabulum,  femur,  tibia  ve  patella  kırıkları  en  sık  görülen
kırıklardır. Bu çalışmada da 1 olguda patella, 3 olguda tibia, 1 olguda distal radius, 1
olguda pubik kol ve 1 olguda lateral malleol kırığı tespit edildi. Tibia kırığı olan 1
hastada aynı zamanda simfiz pubis diastazı mevcuttu (Tablo 4). Toplam 7 (%30.4)
hastada ek patoloji saptandı. Ek patoloji saptanan hastaların klinik skorlamadaki
puanları daha düşük bulundu, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).
Literatürde  üzerinde  pek  durulmayan  bir  konu  kırığın  dominant  tarafta  olup
olmamasıdır. Bu çalışmada dominant tarafı kırık hastaların HSS ve Neer skorları
sırasıyla 88 ve 87,9 iken, nondominant tarafı ameliyat edilen hastalarda bu değerler
89,2 ve 89,5 olarak bulundu. Dominant ve nondominant tarafları kırık olan hastalar
arasında, klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmadı (p>0,05).
Hastaların ortalama hastanede kalış sürelerini Giles ve ark. (26) 17 gün, Neer ve ark.
(9) 21 gün, Papagiannopolos (48) 16 gün, Dunlop ve Brenkel (24) ise 17 gün olarak
bildirmektedir. Bu çalışmadaki olguların ortalama hastanede kalış süresi 20 gün
olarak saptandı. Multipl travmalı hastalarda bu süre 28 günken, izole suprakondiler
femur kırığı olan hastalarda 17 gündü.
47
Suprakondiler femur kırıklarının tespiti için çok değişik internal ve eksternal tespit
materyalleri kullanılmaktadır. Bu seçim daha çok cerrahın deneyimine ve tercihine
bağlı olarak farklılıklar gösterir. Müller  (25) 137 olguluk serisinde AO kondil plağı
uygulamış  ve bir  yıl izlediği 72  olguda  başarı oranını  %75  olarak bildirmiştir.
Shelbourne (42) Rush çivisiyle, Papagiannopoulos (48) intramedüller çivilerle başarılı
sonuçlar bildirmişlerdir. Bu çalışmada olguların 4’ünde (%17,4) 95º kamalı AO plağı,
5’inde (%21,7) anatomik dinamik kompresyon plağı (DCP), 3’ünde (%13) 95º açılı
Richards  vidalı  DCP,  3’ünde  (%13)  Ilizarov  eksternal  fiksatörü,  1’inde  (%4,3)
monolateral eksternal fiksatör, 3’ünde (%13) retrograd intramedüller çivi, 3’ünde
(%13) multipl vida fiksasyonu, 1’inde (%4,3) K- telleriyle fiksasyon uygulandı (Tablo
5). Bu implantlarla tedavi edilen hastaların klinik skorlamaları arasında anlamlı bir
fark bulunmadı (p>0,05).
Suprakondiler femur kırıklarının ortalama kaynama süresini Shewring ve ark. (6) 2,8
ay, Blatter ve ark. (32) 3,5 ay, Merchan ve ark. (44) 4,5 ay, Wu ve ark. (83) ise 5,4 ay
olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada ortalama kaynama süresi 4,3 (2,4-7,5) ay idi.
Birçok  yayında  parçalı,  defektli  kırıklarda  primer  greftleme  önerilmektedir
(22,32,44,83). Bu  çalışmada  da  parçalı  3  kırığa  primer  greftleme  uygulandı.
Kaynamama ve tespit kaybı nedeniyle tekrar ameliyat edilen 1 hasta parçalı ve açık
kırık olup, primer olarak greftlenmeyen hastalardandı.
Ameliyat sonrası immobilizasyon süreleri hakkında literatürde çeşitli görüşler vardır
(1,76,88). Çoğunluk fiksasyonun stabil olması halinde, erken hareket ve basmadan
mobilize olunması görüşündedir. Bu çalışmadaki hastalar ortalama 2,7 (0-12) hafta
immobilize edildiler. İmmobilizasyon süresi 2 haftadan kısa ve uzun olan hastalar
karşılaştırıldığında,  HSS  ve  Neer  skorları  arasında  anlamlı  bir  farklılık
saptanmadı(p>0,05). Eklem hareket açıklığının korunması ve özellikle intraartiküler
kırıklarda erken hareketle eklem yüzeyinin şekillenmesi ve kıkırdak beslenmesinin
artırılması gibi temel ortopedik prensipler göz önüne alınarak, suprakondiler femur
kırığı ameliyatından sonra erken fizik tedaviye önem verilmeli ve sürekli pasif
hareketlere erken dönemde başlanmalıdır (47,48).
Bu çalışmada yaş, cinsiyet, hastanın travmadan ameliyata alınmasına kadar geçen
süre, ameliyatta kullanılan implantlar, ameliyat sonrası immobilizasyon süresi ve
hastaların takip sürelerinin klinik skorlama üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir
etkisi olmadığı saptandı (p>0,05, p>0,01).
Suprakondiler  femur  kırıklarında  görülen  en  ciddi  komplikasyonlardan  biri
enfeksiyondur. Literatürde %0-7 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (22,56,81).
Bu çalışmada 5 (%21,7) hastada yüzeyel enfeksiyon saptandı, ancak bu hastalarda
ameliyat sonrası gelişen enfeksiyon kötü sonuçlara yol açmadı. Enfeksiyon için
hazırlayıcı  faktörler  açık  kırıklar,  yüksek  enerjili  yaralanmalar,  geniş  cerrahi
diseksiyon, uzun ameliyat süresi ve yetersiz fiksasyondur (56,81).
Böstman ve Helsinki’nin (20) 103 hastalık serisinde tekrar kırık oranı %5,8 (6 hasta)
olarak  bildirilmektedir.  Bu  çalışmada  hiçbir  hastada  tekrar  kırık  saptanmadı.
Kaynamama nedeniyle tekrar opere edilen 1 olguya greftleme uygulandı ve 4 ayda
kırığın kaynadığı görüldü.
48
Suprakondiler  femur  kırıklarının  cerrahi  tedavilerinin  değerlendirilmesinde  çeşitli
yöntemler kullanılmıştır. Bunlar hasta memnuniyetine, özellikle ağrı ve fonksiyona
yönelik klinik skorlamalardır (31). Neer (9), Shelbourne (42) ve “The Hospital Society
Surgery” (31) skorlama sistemleri en fazla kullanılanlarıdır. Bu çalışmada Neer ve
HSS  skorlama  sistemi  kullanıldı.  İki  sistemin  kullanılmasının  nedeni  olguların
tümünde tek değerlendirme sisteminin yeterli olmayışıdır. Örneğin suprakondiler
femur kırıklarından sonra bağ instabilitesi olan olgularda Neer değerlendirme sistemi
yetersiz kalırken; radyolojik değerlendirme, çalışma kapasitesi ve kırık bölgesinin
anatomisi de HSS skorlama sisteminde yoktur.
Bu  çalışmada  subjektif  olarak  hasta  memnuniyeti  %74  olarak  saptandı.  Klinik
skorlama için kullanılan HSS skorlamasında ortalama puan 88,3 olarak bulundu.
Hastaların %54’ünde mükemmel-iyi, %30,4’ünde orta, %17,3’ünde ise kötü sonuç
elde edildi. Neer değerlendirme sistemine göre ortalama puan 88,5 olarak bulundu.
Hastaların %65,2’sinde mükemmel, %30,5’inde iyi, %4,3’ünde ise orta sonuç alındı.
Marks  ve  ark.  (55) 33  hastanın  22’sinin  ağrısız  olduğunu  bildirmişlerdir.  Bu
çalışmadaki 23 hastanın 7’si (%30,4) tamamen semptomsuz olup, 12’sinin (%52,2)
uzun süre yürümekle aralıklı hafif ağrısı, 4’ünün (%17,4) sürekli ağrı şikayeti vardı.
Subjektif olarak ağrı şikayeti olan ve olmayan hastaların HSS ve Neer skorları
sırasıyla 84,6-85,1 ve 99,3-98,1 olarak saptandı. Bu değerler arasındaki farklar
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,01).
Hennricus ve ark.  (22) 33 hastanın 14’ünde (%42) ortalama 1 cm. uyluk atrofisi
olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada da hastaların 9’unda (%39,1) 1.5 cm. ve
üzerinde  (ortalama  1,7  cm.)  uyluk  atrofisinin  olduğu  saptandı.  Uyluk  çevresi
ölçümlerinde 1,5 cm.den az atrofisi olan 14 hasta ile 1,5 cm.den fazla atrofisi olan 9
hasta karşılaştırıldığında HSS ve Neer skorları arasında anlamlı fark bulunmadı
(p>0.01). Ancak hastaların ağrı skoru ile uyluk çevresi atrofisi arasında istatistiksel
olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı (p=0,00). Sekiz (%34,7) hastada ortalama
2,3 (1-5) cm. kısalık tespit edildi. Kısalık ile uyluk atrofisi arasında anlamlı pozitif
korelasyon saptandı (p=0,00).
Egund  ve  Kolmert’in  (16) yaptığı  çalışmada,  tibiofemoral  ve  patellofemoral
kompartmanlarda  %4,  sadece  patellofemoral  kompartmanda  ise  %17  artroz
sıklığından bahsedilmektedir. Bu çalışmada 4 hastada hafif, 4 hastada orta ve 1
hastada  ağır  olmak  üzere  toplam  9  (%39,1)  hastada  tibiofemoral  ve/veya
patellofemoral artroz saptandı. Bu kırıkların hepsi B2 ve C tipi kırıklardı. Eklemi
ilgilendiren kırıklarda artrit gelişme şansının daha  fazla  olduğu görüldü. C tipi
kırıklarla diğer tip kırıklar arasında artrit gelişmesi açısından anlamlı fark olduğu
saptandı (p<0,01).
49
SONUÇLAR
1. Suprakondiler femur kırıklarının etyolojik faktörleri arasında ilk sırayı trafik
kazaları almaktadır.
2. Suprakondiler femur kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalarla olduğundan,
açık kırık görülme oranı yüksektir.
3. Yaş, cinsiyet, hastanın travmadan ameliyata alınmasına kadar geçen süre,
ameliyatta kullanılan implantlar, ameliyat sonrası immobilizasyon süresi ve
hastaların takip sürelerinin klinik skorlama üzerinde istatistiksel olarak anlamlı
bir etkisi yoktur.
4. Dominant ve nondominant tarafları kırık olan hastalar arasında klinik ve
fonksiyonel sonuçlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur.
5. Multipl travmalı hastalarda suprakondiler femur kırığı daha problemlidir.
6. Kırık tipi prognoza etkilidir. Eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarda artrit gelişme
şansı daha fazladır. C tipi kırıklarla diğer kırık tipleri arasında artrit gelişmesi
açısından anlamlı fark vardır.
7. Açık ve kapalı kırıklı hastaların HSS ve Neer skorları arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark vardır. Kırığın açık kırık olması prognozu kötü yönde
etkiler.
8. Parçalı ve defektli kırıklarda primer greftleme gereklidir.
9. Kısalık ile uyluk atrofisi arasında anlamlı pozitif bir korelasyon vardır.
10. Uyluk atrofisi ile ağrı arasında anlamlı pozitif bir korelasyon vardır.
50
ÖZET
Suprakondiler femur kırıkları farklı tedavi yaklaşımları açısından oldukça tartışmalı
kırıklardır. Bu bölgeye yapışan güçlü kasların etkisiyle kırık fragmanlarının önemli
deplasmanı olmakta, damar ve sinir yaralanmaları ile buna bağlı ekstremite kayıpları
görülebilmektedir. Önceleri bu kırıklar çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilirken;
gelişen  deformiteler,  eklemde  basamaklanma,  dizde  hareket  kaybı  ve  geciken
mobilizasyon nedeniyle son yıllarda implantlardaki gelişmelere paralel olarak cerrahi
tedavi daha fazla önerilmekte ve uygulanmaktadır. Daha iyi tespit yöntemlerinin
geliştirilmesi klinik başarıyı arttırmıştır. Cerrahi tedavide birçok yöntem önerilmişse de
kapalı kırıklarda internal, açık kırıklarda ise eksternal tespitler en uygun yöntem
olarak kabul edilmektedir.
Bu  çalışmada  cerrahi  tedavi  uygulanan  suprakondiler  femur  kırıklı  hastaların
fonksiyonel  sonuçları  retrospektif  olarak  değerlendirildi  ve  prognozu  etkileyen
faktörlerin saptanması amaçlandı. 1998-2004 yılları arasında cerrahi olarak tedavi
edilen, ortalama yaşı 39 (16-80) olan, 3’ü (%13) kadın, 20’si (%87) erkek 23
suprakondiler femur kırıklı hasta çalışmaya dahil edildi. Olgular yaş, cins, taraf,
etyoloji, kırık tipi, tedavi şekli, eşlik eden lezyonlar, hastanede yatış süresi, kullanılan
stabilizasyon  yöntemleri,  komplikasyonlar,  fonksiyonel  ve  radyolojik  sonuçlar
yönünden araştırıldı.
Kırıklar hastaların 9’unda (%39,1) trafik kazası, 7’sinde (%30,4) düşme, 3’ünde
(%13) ateşli silah yaralanması, 4’ünde (%17,4) diz üzerine ağır cisim düşmesi
sonucu meydana gelmişti. 5 (%21,7) olguda açık kırık görülürken, 18 (%78,3) olguda
kapalı kırık vardı. AO-ASİF sınıflama sistemine göre kırıkların 6’sı (%26,1) A1, 3’ü
(%13) A2, 4’ü (%17,4) A3, 2’si (%8,6) B1, 3’ü (%13) B2, 3’ü (%13) C1, 1’i (%4,3) C2,
1’i (%4,3) C3 tipi kırıklardı. Hastalar travmadan sonra ortalama 8. (10-21) günde
ameliyat edildi. Hastanede kalış süresi ortalama 20 gündü.
Olguların tamamında lateral insizyon kullanıldı. Olguların 4’ünde (%17,4) 95º kamalı
AO plağı, 5’inde (%21,7) anatomik dinamik kompresyon plağı (DCP), 3’ünde (%13)
Richards  vidalı  DCP,  3’ünde  (%13)  Ilizarov  eksternal  fiksatörü,  1’inde  (%4,3)
monolateral eksternal fiksatör, 3’ünde (%13) retrograd intramedüller çivi, 3’ünde
(%13) multipl vida fiksasyonu, 1’inde (%4,3) Kirschner telleriyle fiksasyon uygulandı.
Kemik defekti olan 3 (%13) olguda primer otojen greftleme yapıldı. Rijit osteosentez
yapıldığından  emin  olunamayan  olgularda  diz  15º-20º  fleksiyonda,  ayak  bileği
nötralde uzun bacak alçı ateli uygulandı. Rijit fiksasyon yapılan olgularda kuadriseps
egzersizlerine postoperatif 2. günde, diz bükme hareketlerine 1. haftada başlandı.
Atel yapılan olgularda ise postoperatif 2. günde atel içerisinde izometrik kuadriseps
egzersizlerine ve 3 hafta sonra da atel çıkarılıp diz bükme hareketlerine başlandı.
Ortalama takip süresi 37 (12-85) aydı. Ağrı değerlendirmesi için görsel analog skala,
klinik değerlendirmede “Hospital for Special Surgery” (HSS) diz skorlama sistemi ve
Neer değerlendirme kriterleri, diz ekleminde artrozun belirlenmesinde “International
Knee Documentation Committe” (IKDC) kriterleri kullanıldı. Sonuçların istatistiksel
51
analizi  “Statistical  Package  for  Social  Sciences’’  (SPSS)  programı  kullanılarak
yapıldı. Gruplarla tüm veriler arasındaki değerlendirmelerde  Student t-testi, verilerin
birbirleriyle olan ilişkilerinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon testi kullanıldı.
Student t-testinde p>0,05, Pearson korelasyon testinde ise p<0,01 değerleri anlamlı
olarak kabul edildi. Sayıları eşit olmayan  grupların  Student t-testi sonuçlarının
değerlendirilmesinde “eşit olmayan varyanslar” için verilen değerler, istatistiksel
anlamlılık değeri olarak kabul edildi.
Ameliyat sonrası 5 (%21,7) hastada yüzeyel enfeksiyon gelişti. Bir olgu redüksiyon
kaybı ve kaynamama nedeniyle tekrar ameliyat edilerek, yeniden 95º kamalı AO
plağıyla tespit yapıldı ve otojen greftle kırık hattı greftlendi. Bu kırığın takibinde
kaynadığı  izlendi.  Hastaların  hiçbirinde  refraktür  izlenmedi.  Son  kontrollerinde
hastaların 7’si (%30,4) tamamen semptomsuzdu. Ameliyat sonrası olguların 16’sında
(%69,6) ortalama 21,2º (10º-70º) dizde hareket kaybı tespit edildi. Dört (%17,4)
hastanın uzun süre yürümekle ağrısı vardı ve günlük aktiviteleri ağrı nedeniyle
kısıtlanmıştı. Sekiz (%34,8) hastada ortalama 2,25 (1-5) cm. kısalık vardı. 12 (%52,2)
hastada ortalama 1,7 (1-3) cm uyluk atrofisi tespit edildi. Kısalığı olan hastaların
tamamında uyluk atrofisi vardı. Uyluk atrofisi 1,5 cm.den fazla ve 1,5 cm.den az olan
hastaların,  HSS  ve  Neer  skorları  arasında  istatistiksel  olarak  anlamlı  bir  fark
saptanmadı (p>0,05). Uyluk atrofisi ile ağrı ve kısalık arasında anlamlı pozitif bir
korelasyon tespit edildi. Hastalardan 1’inde (%4,3) varus-valgus stres testinde medial
ve lateral laksite tespit edildi. 4’ünde (%17,3) dizde effüzyon vardı. 11’inde (%47,8)
patellofemoral  krepitasyon  mevcuttu.  3  hasta  (%13)  ağrı  nedeniyle  baston
kullanıyordu.
Radyolojik incelemelerde tüm hastalarda kırıkların kaynadığı, 1 hastada kırığın 15º
varusta kaynadığı görüldü. 4’ünde (%17,4) hafif, 4’ünde (%17,4) orta, 1’inde (%4,3)
ağır artroz olduğu saptandı. 14 hastanın (%60,9) diz eklemi tamamen normaldi. Kırık
tipinin prognoza etkisi vardı. Eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarda artroz gelişme
ihtimali daha yüksekti. C tipi kırıklarla diğer kırık tipleri arasında artroz gelişmesi
açısından anlamlı fark saptandı (p<0,01).
Sübjektif olarak hasta memnuniyeti %73,9 idi. Hastalardan 6’sı (%26,1) geçirdiği
ameliyattan memnun olmadığını belirtti. Sonuçtan memnun olmayan hastalardan 3’ü
(%13) kısalığı, 3’ü (%13) ağrıyı neden olarak  gösterdi. Klinik skorlama için kullanılan
HSS diz skorlama sisteminde hastaların puanları ortalama 88,3 (67-100) olarak
saptandı. Bu  skorlama sistemine göre 6 hastada (%26,1) mükemmel, 6 hastada
(%26,1) iyi, 7 hastada (%30,4) orta, 4 hastada (%17,4) kötü sonuç elde edildi. Neer
derecelendirme sistemine göre hastaların puanları ortalama 88,5 (69-100) olarak
saptandı. Bu skorlama sistemine göre 15 hastada (%65,2) mükemmel, 7 hastada
(%30,4) iyi ve 1 hastada (%4,3) orta sonuç elde edildi. Hiçbir hastada kötü sonuç
yoktu. Bu skorlamada hastaların puanlarını düşüren en önemli faktörlerin hareket
kısıtlılığı, ağrı ve kısalık olduğu belirlendi.
Yaş, cinsiyet, hastanın travmadan sonra erken veya geç ameliyat edilmesi, ameliyat
sonrası immobilizasyon süresi, sübjektif ağrı şikayetinin olması gibi kriterlerin HSS ve
Neer  skorlarına  belirgin  etkisinin  olmadığı  saptandı  (p>0,05).  Dominant  ve
nondominant tarafları kırık olan hastalar arasında klinik ve fonksiyonel sonuçlar
açısından  istatistiksel  olarak  anlamlı  bir  fark  yoktu  (p>0,05).  Multipl  travmalı
hastaların klinik ve fonksiyonel skorları daha düşük bulunmasına rağmen bu fark
52
istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). HSS ve Neer skorları açık kırıklarda 87,6-
85, kapalı kırıklarda 88,4-89,4 olarak saptandı. Açık ve kapalı kırıklar arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,01). HSS ve Neer skorlama puanları ile açık kırık
arasında anlamlı korelasyon tespit edildi (p=0,00, p=0,00 ve p=0,00). Bu bulgular
açık kırığın prognozu kötü yönde etkilediğini gösterdi.
Açık kırığın prognozu kötü yönde etkilediği, eklemi ilgilendiren parçalı kırıklarda
artroz gelişme ihtimalinin daha yüksek olduğu, klinik sonuçları kötüleştiren en önemli
faktörlerin hareket kısıtlılığı, ağrı ve kısalık olduğu belirlendi. Kırığın redüksiyonu
kadar eklem yüzeyinin anatomik restorasyonu ve erken rehabilitasyonun da prognoz
üzerinde  önemli  rolü  olduğu,  parçalı  ve  defektli  kırıklarda  primer  greftlemenin
kaynamayı hızlandırarak sonuçları iyileştireceği düşünüldü.
53
KAYNAKLAR
1. Aglietti P, Buzzi R. Fractures of the femoral condyles. In: Insall JN, Windsor
RE, Scott WN, Kelly MA, Aglietti P (Eds). Surgery of the knee. Vol: 2, 2nd
edition, New York, Churchill-Livingstone, 1993: 983-1034.
2. Andersen  PK,  Juhl  M.  Ipsilateral  traumatic  supracondylar  femoral  and
proximal tibial fractures following total knee replacement: A case report. J
Trauma 1989; 29 (3): 391-8.
3. Aslanoğlu O, Kurultay R. Femur suprakondiler kırıklarında kompresyonlu plak
kullanılması. VI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Emel
Matbaası Basımevi, Ankara,1980: 28-38.
4. Chapman MW, Finkemeier CG. Treatment of supracondylar nonunions of the
femur with plate fixation and bone graft. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 1217-
28.
5. Healy JH, Lane JM. Treatment of pathologic fractures of the distal femur with
the Zickel supracondylar nail. Clin Orthop Relat Res 1990; 250: 216-20.
6. Shewring DJ, Meggitt BF. Fractures of the distal femur treated with the AO
dynamic condylar screw. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 122-5.
7. Borgen D, Sprague BL. Treatment of distal femoral fractures with early weight-
bearing. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1975; 111: 156-62.
8. Connolly JF, Dehne E, Lafollette B. Closed reduction and early cast brace
ambulation in the treatment of the femoral fractures. J Bone Joint Surg 1973;
55-A: 1581-99.
9. Neer CS, Grantham AS, Shelton ML. Supracondylar fracture of the adult
femur. J Bone Joint Surg 1967; 49-A: 591-613.
10.Bell  KM,  Johnstone  AJ,  Court-Brown  CM,  Hughes  SPF.  Primary  knee
arthroplasty for distal femoral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg
1992; 74-B: 400-2.
11.Albert MJ. Supracondylar fractures of the femur. J AAOS 1997; 5 (3): 163-71.
12.Shahcheraghi GH, Doroodchi HR. Supracondylar fracture of the femur closed
or open reduction. J Trauma 1993; 34(4): 499-502.
13. Siliski JM, Mahring M, Hofer P. Supracondylar-intercondylar fractures of the
femur, treatment by internal fixation. J Bone Joint Surg 1989; 71-A: 95-104.
14.Grood ES, Suntay WJ, Noyes FR, Butler DL. Biomechanics of the knee
extension exercise. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 725-32.
15.Healy WL, Broker AF. Distal femoral fractures comparison of open and closed
methods of treatment. Clin Orthop Relat Res 1983; 174: 166-71.
16. Egund N, Kolmert L. Deformities, gonarthrosis and function after distal femoral
fractures. Acta Orthop Scand 1982; 53: 963-74.
17.Ege R. Femur distal bölge kırıkları. Ege R (Ed). Travmatoloji, kırıklar, eklem
yaralanmaları. 3. Cilt, 4. Baskı, Kadıoğlu Matbaası, Ankara, 1989: 2464-509.
18. Hohl M. Fractures of the distal femur. In: Rockwood CA, Green DP (Eds).
Fractures in adults. 2nd edition, J.B. Lippincott Comp, Philadelphia, 1984:
1429-44.
19.Chiron HS, Tremoulet J, Casey P, Muller ME. Fractures of the distal third of
the femur treated by internal fixation. Clin Orthop Relat Res 1974; 100: 160-5.
54
20.Böstman OM. Refractures after removal of a condylar plate from the distal
third of the femur. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 1013-8.
21.Lin PP, Boland PJ, Healey JH. Treatment of femoral fractures after irradiation.
Clin Orthop Relat Res 1998; 352: 168-78.
22. Helfet DL. Fracture of the distal femur. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM,
Trafton  PG  (Eds).  Skeletal  trauma.  2nd edition,  WB  Saunders  Comp,
Philadelphia, 1992: 1643-83.
23.Wiss DA, Missakian M. Supracondylar fractures of the femur. Orthopedics
1985: 8(7): 924-6.
24.Dunlop DG, Brenkel IJ. The supracondylar intramedullary nail in elderly
patients with distal femoral fractures. Injury 1999; 30(7): 475-84.
25. Wiss DA. Supracondylar and intercondylar fractures of the femur. Rockwood
CA, Green DP, Bucholz RW (Eds). Fracture in adults. Vol: 2, 3rd edition, J.B.
Lippincott Comp, Philadelphia, 1991: 1778-97.
26. Giles JB, Dele JC, Heckman JD, Keever JE.  Supracondylar-intercondylar
fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw. J
Bone Joint Surg 1982; 64-A: 864-70.
27.Schatzker J, Lambert DC. Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop
Relat Res 1979; 138: 77-83.
28. Zickel RE, Hobeika P, Robbins DS. Zickel supracondylar nails for fractures of
the distal end of the femur. Clin Orthop Relat Res 1986; 212: 79-88.
29.Seligson D. Treatment of supracondylar fracture of the femur. J Trauma 2000;
49(2): 350-61.
30. Kolmert L, Egund N, Persson BM.  Internal fixation of supracondylar and
bicondylar femoral fractures using a new semielastic device. Clin Orthop Relat
Res 1983; 181: 204-19.
31. Leung KS, Shen WY, So WS, Mui LT, Grosse A. Interlocking intramedullary
nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the
femur. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 332-40.
32.Blatter  G,  König  H,  Janssen  M,  Magerl  F.  Primary  femoral  shortening
osteosynthesis in the management of comminuted supracondylar femoral
fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113: 134-7.
33.Johnson KD, Hicken G. Distal femoral fractures. Orthop Clin North Am 1987;
18: 115-32.
34. Sadler TW. Langman’s medikal embriyoloji. Başaklar C (Çeviri editörü). Palme
Yayıncılık, Ankara, 1993: 134-44.
35. Moore KL. The developing human clinically oriented embryology. 4th edition,
W.B. Saunders, Baltimore, 1988: 334-62.
36. Tekelioğlu M. Kalça gelişmesi. Ege R (Ed). Kalça cerrahisi ve sorunları. Türk
Hava Kurumu Basımevi, Ankara, 1994: 23-9.
37. Insall JN, Kelly MA. Anatomy. In: Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA,
Aglietti P (Eds). Surgery of the knee. Vol: 2, 2nd edition, Churchill Livingstone,
New York, 1993: 1-20.
38.Moore KL. The lower limb. In: Moore KL (Ed). Clinically oriented anatomy. Vol:
3, Williams & Wilkins, Baltimore, 1992: 373-500.
39. Supracondylar femur fractures. In: Lower extremity. www.hwbf.org/ota/bfc.
40.Helfet DL, Lorich DG. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar
femoral fractures. Clin Orthop Relat Res 1998; 350: 80-4.
41.Schatzker J. Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res
1998; 347: 43-56.
55
42.Shelbourne  KD, Brueckmann  R. Rush-pin  fixation  of supracondylar  and
intercondylar fractures of the femur. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 161-9.
43. Stewart MJ, Sisk D, Wallace SL. Fractures of the distal third of the femur (a
comparison of methods of treatment). J Bone Joint Surg 1966: 48-A (4): 784-
807.
44. Merchan ECR, Maestu PR, Blanco RP.  Blade plating of closed displaced
supracondylar fractures of the distal femur the AO system. J Trauma 1992;
32(2): 174-8.
45.Sanders  R,  Swiontkowski  M,  Rosen  H,  Helfet  D.  Double  plating  of
comminuted unstable fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint
Surg 1991; 73-A: 341.
46. Mize  RD,  Bucholz  RW,  Grogan  DP.  Surgical  treatment  of  displaced
comminuted fractures of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg 1982;
64-A: 871-9.
47.Olerud S. Operative treatment of supracondylar-condylar fracture of the adult
femur. J Bone Joint Surg 1967; 49-A: 591-613.
48.Papagiannopoulos G, Clement DA. Treatment of fractures of the distal third of
the femur. J Bone Joint Surg 1987; 69-B: 67-70.
49.Henry SL. Supracondylar femur fractures treated percutaneously. Clin Orthop
Relat Res 2000; 375: 51-9.
50. Lucas SE, Seligson D, Henry SL.  Intramedullary supracondylar nailing of
femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin
Orthop Relat Res 1993; 296: 200-6.
51.Moran MC, Brick GW, Sledge CB, Dysart SH, Chien EB. Supracondylar
femoral fracture following total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1996;
324: 196-209.
52. Simon RG, Brinker MR. Use of Ilizarov external fixation for a periprosthetic
supracondylar femur fractures. J Arthroplasty 1999: 14(1): 118-21.
53. Sisto DJ, Lachiewicz PF, Insall JN.  Treatment of supracondylar fractures
following prosthetic arthroplasty of the knee. Clin Orthop Relat Res 1985; 196:
265-72.
54. Şener EE, Atik OŞ, Şimşek A, Gönç U. Yaşlı hastalarda diz çevresi kırıkları
sonrası primer total diz protezi. Artroplasti artroskopik cerrahi 1995: 6(10): 6-9.
55. Marks  DS,  Isbister  ES,  Porter  KM.  Zickel  supracondylar  nailing  for
supracondylar femoral fractures in elderly or infirm patients. J Bone Joint Surg
1994; 76-B: 596-601.
56. Whittle AP. Fractures of the lower extremity. In: Canale ST (Ed). Campbell’s
operative orthopaedics. Vol: 3, 9th edition, Mosby-YearBook Inc, St. Louis,
1998: 2042-179.
57.Meyers MH, Moore TM, Harvey PJ. Follow-up notes on articles previously
published in the journal traumatic dislocation of the knee joint. J Bone Joint
Surg 1975; 57-A: 430-3.
58.Sisto DJ, Warren RF. Complete knee dislocation (a follow up study of
operative treatment). Clin Orthop Relat Res 1985; 198: 94-101.
59.Seinsheimer F. Fractures of the distal femur. Clin Orthop Relat Res 1980; 153:
169-79.
60.Newman JH. Supracondylar fractures of the femur. Injury 1990; 21(5): 280-2.
61.Nasr AM, Mc Leod I, Sabboubeh A, Maffulli N. Conservative or surgical
management of distal femoral fractures. A retrospective study with a minimum
five year follow-up. Acta Orthop Belg 2000; 66(5): 477-83.
56
62. Mooney V. Fractures of the distal femur.  Part A. Introduction. Instructional
course lectures 1987; Vol 36: 427.
63. Connolly JF. Fractures of the distal femur. Part B: Closed management of
distal femoral fractures. Instructional Course Lectures 1987, Vol 36: 428.
64.Brown A, D’Arcy JC. Internal fixation for supracondylar fractures of the femur
in the elderly patient. J Bone Joint Surg 1971; 53-B: 420-4.
65.Ege R, Girgin O. Femur suprakondiler kırıkları. II. Milli Türk Ortopedi ve
Travmatoloji Kongre Kitabı. Baha Matbaası, İstanbul, 1971: 46-9.
66.Prayson MJ, Dalta DK, Marshall MP. Mechanical comparison of endosteal
substitution and lateral plate fixation in supracondylar fractures of the femur. J
Orthop Trauma 2001; 15(2): 96-100.
67. Georgiadis GM, Gove NK, Smith AD, Rodway IP. Removal of the LESS
invasive stabilization system. J Orthop Trauma 2004; 18(8): 562-4.
68.Jeon IH, Oh CW, Kim SJ, Park BC, Kyuna HS, Ihn JC. Minimally invasive
percutaneous plating of distal femoral fractures using the dynamic condylar
screw. J Trauma 2004; 57(5): 1048-52.
69.Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J. Distal femoral
fracture fixation utilizing the less invasive stabilization  system. The technique
and early results. Injury 2001; 32(Supl-3): 32-47.
70.Schandelmaier P, Stephan C, Krettek C, Tscherne H. Distal fractures of the
femur. Unfallchirurg 2000; 103(6): 428-36.
71.Schutz M, Muller M, Krettek C, Hontzsch D, Regazzoni P, Ganz R, Haas N.
Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the
LISS. Injury 2001; 32(Supl-3): 48-54.
72. Wang JW, Weng LH. Treatment of distal femoral nonunion with internal
fixation, cortical allograft struts and autogenous bone-grafting. J Bone Joint
Surg 2003; 85-A (3): 436-40.
73.Kumar A, Jasani V, Butt MS. Management of distal femoral fractures in elderly
patients using retrograde titanium supracondylar nails. Injury 2000; 31(3): 169-
73.
74.Pao  JL,  Jiang  CC.  Retrograde  intramedullary  nailing  for  nonunions  of
supracondylar femur fractures of osteoporotic bones. J Formos Med Assoc
2005; 104(1): 54-9.
75.Armstrong R, Milliren  A, Schrantz W, Zeliger K. Retrograde interlocked
intramedullary nailing of supracondylar distal femur fractures in an average
76-year-old patient population. Orthopedics 2003; 26 (6): 627-9.
76. Saw A, Lav CP. Supracondylar nailing for difficult distal femur fractures. J
Orthop Surg (Hong-Kong) 2003; 11(2): 141-7.
77.Christodoulou A, Terzidis I, Plovmis A, Metsovitis S, Koukoulidis A, Toptsis C.
Supracondylar femoral fractures in elderly patients treated with the dynamic
condylar screw and the retrograde intramedullary nail. Arch Orthop Trauma
Surg 2005; 125(2): 73-9.
78.Arazi M, Memik R, Ogun TC, Yel M. Ilizarov external fixation for severely
comminuted supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur. J
Bone Joint Surg 2001; 83-B (5): 663-7.
79. Weber MD, Ware AN. Knee rehabilitation. Andrews JR, Harrison GL, Wilk KE
(Eds). Physical rehabilitation of the injured athlete. 2nd edition, WB Saunders
Comp, Philadelphia, 1998: 330-404.
80.Zucker RS. Rehabilitation of the lower extremity. In: Mehta AJ (Ed). Physical
medicine and rehabilitation. Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 1995: 161-74.
57
81. Moore TJ, Watson T, Gren SA, Garland DE, Chandler RW. Complications of
surgically treated supracondylar fractures of the femur. J Trauma 1987; 27(4):
402-6.
82. Riggins RS, Garrick JG, Lipscomb PR. Supracondylar fractures of the femur
Clin Orthop Relat Res 1972; 82: 32-6.
83.Wu CC, Shih CH. Treatment of femoral supracondylar unstable comminuted
fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 232-6.
84.Yang R, Liu H, Liu T. Supracondylar fractures of the femur. J Trauma 1990;
30(3): 315-9.
85. Davis  G,  Ellenbecker  TS.  Application  of  isokinetics  in  testing  and
rehabilitation.  In:  Andrews  JR,  Harrelson  GL,  Wilk  KE  (Eds).  Physical
rehabilitation  of  the  injured  athlete.  2nd edition,  WB  Saunders  Comp,
Philadelphia, 1998: 219-59.
86.Hennricus WL, Kaser JR, Rand F, Milis MB, Richards KM. The function of the
quadriceps muscle after a fracture of the femur in patients who are less than
seventeen years old. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 508-13.
87.Pritchett JW. Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res
1987; 184: 173-7.
88. Chin KR, Altman DT, Altman GT, Mithchel TM, Tomford WW, Lhowe DW.
Retrograde nailing of femur fractures in patients with myelopathy and who are
nonambulatory. Clin Orthop Relat Res 1999; 373: 218-26.

 

Femur kırıkları pdf dosyası indir

Etiketler:, , , , , , ,

Bir Cevap Yazın


Related Posts